Il paziente con cirrosi L’impatto della duratura soppressione della replicazione di HBV con l’uso degli antivirali sulla progressione della malattia epatica, in termini di ridotta incidenza di scompenso, di epatocarcinoma e morte per insufficienza epatica, è stato ampiamente dimostrato in diversi studi che hanno inoltre evidenziato come lo sviluppo di resistenza (ad esempio alla lamivudina) riduca tali benefici (Figura 7).   Figura 7   "La sfida è pertanto quella di individuare le molecole con migliore profilo di tollerabilità ed elavata barriera genetica, che prevengano il fallimento dovuto alla selezione di mutanti resistenti, e di potenziare l’aderenza. In tal senso – ha aggiunto la professoressa Santantonio – non solo tenofovir ha dimostrato pari efficacia antivirale (a 96 settimane) nei pazienti con e senza cirrosi, ma ha evidenziato un profilo di tollerabilità identico”. Presentando i recentissimi dati a 48 settimane di uno studio di fase II comparativo tra tenofovir, tenofovir+emtricitabina ed entecavir in pazienti con cirrosi epatica scompensata (Figura 8), emerge infatti una buona tollerabilità per i tre regimi, senza differenze significative in termini di eventi avversi o di danno renale. A questo proposito è da segnalare che in Italia l'indicazione di tenofovir, ottenuta a livello dell'European Medicines Agency (EMA), non è ancora stata estesa al trattamento della malattia da HBV scompensata, e che l'impiego di emtricitabina non è approvato per il trattamento dell'infezione da HBV. Si precisa che anche entecavir non è indicato per il trattamento della malattia epatica scompensata.   Figura 8   Nei tre bracci si è poi osservata un’elevata percentuale di successo antivirale, accompagnato da un miglioramento dei parametri clinici e istologici. Una maggiore percentuale di sieroconversione ad anti-HBe si è verificata nei due bracci contenenti tenofovir. “Da un confronto tra le principali molecole anti-HBV utilizzate nel trattamento dei soggetti con cirrosi scompensata – ha sottolineato la professoressa Santantonio – è chiaro come il vero problema non sia l’efficacia antivirale e clinica, ottima sia con entecavir che con tenofovir e sovrapponibile a quella dei pazienti non cirrotici, ma piuttosto la tollerabilità a lungo termine (Figura 9).   Figura 9   Nel paziente cirrotico la tollerabilità e l'emergenza di ceppi resistenti vanno controllati molto strettamente. La funzionalità renale merita di essere monitorata con l’uso di entrambi i farmaci, e maggiore attenzione andrebbe posta all’uso di entecavir nei pazienti con cirrosi scompensata e MELD score > 20, nei quali è stato riportato un rischio aumentato di acidosi lattica". È stato inoltre sottolineato che, nei pazienti con completa soppressione della replicazione virale indotta dai NA, gli episodi di scompenso epatico si annullano, mentre si riduce, ma non si annulla il rischio di sviluppo di epatocarcinoma. Non va pertanto dimenticato uno stretto controllo della possibile presenza di noduli sospetti anche nei pazienti in terapia soppressiva di lunga durata.