Il primo approccio a questa problematica è stato quello istintivo di intervenire sul backbone, sostituendolo con l’INI (essenzialmente raltegravir, il primo disponibile), associando quest’ultimo ad un inibitore della proteasi (PI/r). Sono così inizialmente nati due studi su soggetti naive (studi PROGRESS e RADAR) e tre su pazienti experienced (studi TROP, KITE, e SECOND LINE). Purtroppo, nel momento in cui cerchiamo di avere una visione d’insieme dei risultati ottenuti per cercare di trarre delle conclusioni preliminari sull’argomento, molti biases e differenze rendono di non immediata comprensione e confrontabilità i risultati sin qui ottenuti da questi primi cinque studi:

1. Il PI/r utilizzato negli studi PROGRESS, KITE e SECOND LINE era lopinavir, in RADAR darunavir, in TROP atazanavir, lopinavir o darunavir;
2. Le indagini densitometriche (DXA) utilizzate per valutare le variazioni della BMD sono total-body negli studi sui pazienti naive, mentre analizzano separatamente rachide e femore solo in quelli sugli experienced;
3. Il follow-up è limitato alle 48 settimane in tutti gli studi, con la sola eccezione dello studio PROGRESS, che è l’unico a raggiungere le 96 settimane;
4. Il numero dei pazienti trattati con questo nuovo regime è limitato, variando dai 107 soggetti dello studio SECOND LINE ai 78 del PROGRESS, e fermandosi a soli 40 pazienti per il KITE, 37 per il TROP e 31 per il RADAR;
5. La condizione ossea al basale dei pazienti era dissimile, poiché mentre nel TROP i pazienti al basale presentavano osteopenia o osteoporosi, negli altri studi la BMD era nella norma;
6. In alcuni studi i soggetti erano aviremici (TROP e KITE), mentre negli altri il virus replicava, per cui non è semplice distinguere l’effetto dell’HIV da quello dei farmaci.

Si rendeva necessario, a questo punto, verificare l’effetto degli INI associati ad un backbone su di un campione più ampio di soggetti, con un follow-up più lungo, e naive per antiretrovirali, utilizzando come comparatore un regime classico comprendente il medesimo backbone associato ad un PI/r.

L’unico studio al momento esistente che possieda tutti questi tre requisiti è lo studio GS-236-103, ove un INI, in questo caso elvitegravir boosterato da cobicistat (EVG/COBI) associato e coformulato a tenofovir/emtricitabina (FTC/TDF), è stato confrontato con atazanavir/r associato al medesimo backbone.

In questo caso sono ben 353 i soggetti che hanno assunto EVG/COBI/FTC/TDF, e il follow-up raggiunge per la prima volta le 144 settimane. La performance del regime con EVG/COBI/FTC/TDF sulla BMD rispetto al regime atazanavir/r + FTC/TDF è risultata nettamente migliore sia a livello del rachide (-1.43% vs. -3.68%) sia del femore (-2.83% vs. -3.77%).

In conclusione, appare evidente che sono molte le variabili che condizionano l’andamento della densità minerale ossea (BMD) e cha la tossicità ossea non può essere mai imputata singolarmente ad un precipuo antiretrovirale, configurandosi piuttosto come una tossicità di regime.

In quest’ottica, la classe degli INI si presenta come quella che molto verosimilmente si presta più delle altre ad essere quella attorno alla quale costruire un regime il più sicuro possibile per il metabolismo osseo.

Al momento, i dati di EVG/COBI/FTC/TDF sulla BMD sono quelli che riguardano il numero più ampio di pazienti naive trattati con INI e con il follow-up più lungo a disposizione, e costituiscono un risultato rincuorante da cui partire ai fini di una sempre più moderna e consapevole gestione del paziente con infezione da HIV e comorbidità ossea.

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