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Trimestrale di aggiornamento medico
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N.2 2018
Percorsi clinici

Epidemia dei nuovi tossicodipendenti endovena: ritorno al passato?

Marco Riglietta, Dipartimento delle Dipendenze, AAST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

L’uso di droghe per via endovenosa è un fenomeno presente da tempo, basti pensare ad alcuni riferimenti della letteratura (“Junkies” di William Burroughs scritto nel 1953, ma altri scrittori già all’inizio del secolo descrivevano le siringhe come mezzo per l’utilizzo di droghe). In Italia il boom dell’uso di droghe endovena si è avuto tra la fine degli anni ‘70 e l’inizio degli anni ‘80 con l’uso in particolare di eroina. Gli anni ‘90 hanno visto la comparsa di altre droghe quali ecstasy e cocaina che per proprie caratteristiche venivano usate per via orale od inalatoria tranne che negli eroinomani che, avendo controllato l’uso di eroina grazie ai trattamenti farmacologici come il metadone, hanno mantenuto l’affezione per gli aghi utilizzando cocaina per via endovenosa.

D’altra parte il mercato delle droghe, pur nel “rinnovamento” legato alla diversificazione del prodotto (anche il mercato illegale delle droghe segue le logiche di mercato) non ha mai abdicato all’eroina per un motivo molto semplice: l’eroina, a differenza delle nuove sostanze (cocaina, ecstasy, ketamina e tutte le nuove sostanze psicoattive), permette di “mantenere una quota elevata di tossicodipendenti” che rappresentano il serbatoio ideale sia per l’uso di altre sostanze che per la loro commercializzazione (la maggior parte delle attività di vendita al dettaglio è gestita da persone tossicodipendenti).

Epidemiologia

L’osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (EMCDDA) nel suo report annuale (1) (Figura 1), segnala come il 5% dei sequestri effettuati nella UE dalle forze dell’ordine riguardino l’eroina: in particolare nel 2017 sono stati effettuati 36.000 sequestri per un complessivo di 4,5 tonnellate di eroina.

Il trend dal 2006 al 2015 mette in evidenza una progressiva riduzione del prezzo (il prezzo indicizzato varia dai 100€ nel 2006, agli 80€ al grammo nel 2015) ed un incremento della purezza (fatta 100 la purezza nel 2006, nel 2015 si è raggiunto il 110%). I consumatori ad alto rischio di eroina nella UE erano nel 2015 1.300.000, e rappresentavano lo 0.4% della popolazione della UE fra i 15 e i 64 anni. In realtà l’eroina non è l’unica sostanza utilizzata per via endovenosa; sempre dai dati reperibili nella pubblicazione europea, il consumo di stupefacenti per via parenterale, che ha raggiunto il minimo storico tra i nuovi pazienti che entrano in trattamento, riguarda anche anche amfetamine e cocaina (soprattutto nel nord Europa). Tra i pazienti che si sono sottoposti a trattamento per la prima volta nel 2015 e hanno segnalato l’eroina come droga primaria, il 29% ha indicato il consumo per via parenterale come modalità principale di assunzione, contro il 43% del 2006. All’interno di questo gruppo, i livelli di assunzione per via parenterale variano a seconda del paese, dall’8% in Spagna al 90% o più in Lettonia, Lituania e Romania.

Se si considerano insieme le tre principali sostanze stupefacenti assunte per via parenterale dai pazienti che entrano in trattamento per la prima volta in Europa, si segnala il calo (dal 28% nel 2006 al 19% nel 2015) di questo consumo come modalità principale di assunzione.

L’aumento della produzione di oppio in Afghanistan ed in Sud America ha avuto come effetto più importante l’aumento della disponibilità globale di eroina. Questa, però, non è l’unica conseguenza dell’iperproduzione di oppio; il poter contare su una maggiore quantità di materia prima ha avuto riflessi importanti anche sul prezzo e sulla qualità dell’eroina circolante. L’eroina disponibile oggi sul mercato illegale di tutto il mondo è diversa da quella del secolo scorso: è più economica, è più potente, presenta una maggiore variabilità ed è anche più pratica da assumere.

Negli anni ‘90, un grammo di eroina da strada costava tra le 100.000 e le 120.000 lire, mentre lo stipendio superava di poco il milione. Se ne ricava che con un mese di stipendio da operaio era possibile acquistare circa 10 grammi di eroina di qualità medio-bassa.

Oggi gli eroinomani riportano che il prezzo dell’eroina da strada in Italia sarebbe in media attorno ai 30-35 euro al grammo (ed anche 20 euro su alcune piazze) e questi numeri sono confermati anche da alcuni articoli di stampa.

Nel 2015 lo stipendio medio di un italiano era di 1.560 euro al mese, con cui è possibile acquistare almeno 45 grammi di eroina e di migliore qualità. Nel nostro Paese la purezza dell’eroina sequestrata è aumentata secondo la Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato nel periodo compreso tra il 2002 ed il 2014 e questa tendenza si registra anche nelle dosi messe in vendita al dettaglio.

Si tratta in ogni caso di un dato medio e l’aumento è dovuto soprattutto alla comparsa di campioni di particolare purezza (2). In un periodo più recente vanno segnalati due fenomeni importanti: l’uso di oppioidi prescritti e il Chemsex.

L’uso di oppioidi prescritti

Il Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ha stimato che nel 2012 negli Stati Uniti vi erano 2,1 milioni di persone con un problema di abuso e/o dipendenza di analgesici oppioidi e 467.000 tossicodipendenti da eroina. Quasi 4 milioni di americani avrebbero utilizzato eroina almeno una volta nella vita (tasso di prevalenza 1,6%). Vi sono evidenze crescenti che l’aumentato numero di dipendenti da eroina (e di decessi per overdose ad essa associati) sia la diretta conseguenza dell’aumento dell’abuso e dell’uso non medico di analgesici oppioidi (per abuso si intende l’assunzione di quantità maggiori di quelle prescritte o assunzione con differenti modalità di quelle concordate con il medico; per uso non medico l’utilizzo in mancanza di una prescrizione, N.d.A.).

Secondo molte osservazioni, i fattori principali che hanno contribuito alla grande diffusione dei farmaci analgesici oppioidi negli USA sono:

  • il marketing aggressivo dell’industria farmaceutica
  • il drastico aumento delle prescrizioni
  • la cresciuta accettabilità sociale nei confronti degli oppioidi, quando utilizzati per fini medici.

Chemsex

In un recente studio dell’EMCDDA, 10 paesi hanno segnalato l’assunzione di catinoni sintetici per via parenterale (spesso insieme ad altri stimolanti e GHB) nel contesto di feste a sfondo sessuale tra piccoli gruppi di uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM). Un altro studio interessante compiuto in Italia (3) ha messo in evidenza questo fenomeno a margine di una più ampia ricerca sull’utilizzo di sostanze psicoattive all’interno della vita sessuale delle persone. Il cosiddetto “Chemsex” (4) è fenomeno limitato ad alcuni ambienti, in particolare ai gruppi MSM, ma molto spesso le droghe vengono utilizzate per via endovenosa in un contesto di elevata disinibizione. Stante la nuova epidemiologia le linee d’azione devono porre l’attenzione su alcune azioni non ritardabili:

  1. disponibilità massima dei trattamenti farmacologici con agonisti degli oppioidi, la cui efficacia è ampiamente dimostrata nella letteratura scientifica internazionale. La disponibilità dei trattamenti deve prevedere anche la possibilità di gestione dei trattamenti stessi anche in contesti che in Italia sono difficilmente percorribili: la gestione con i medici di assistenza primaria e le farmacie, le unità mobili che agiscono nei contesti della grave marginalità con persone che con difficoltà si avvicinano ai Servizi delle Dipendenze e, soprattutto, la capacità dei Servizi di modificare i setting di cura per captare anche pazienti molto integrati che considerano i servizi stessi molto stigmatizzanti.
  2. la ripresa dell’utilizzo endovenoso deve ridare vigore agli interventi di riduzione del danno e dei rischi con interventi informativi sul rischio infettivologico e sulle modalità tecniche per minimizzare i rischi. Va incrementata la disponibilità di screening per HIV ed HCV on site con modalità reflex: spesso infatti l’ostacolo allo screening delle patologie infettive è legato alla necessità di accedere ai servizi con le “regole” del Servizio Sanitario (appuntamenti, codice fiscale etc).
  3. formazione sull’addiction risk ai prescrittori di oppioidi (soprattutto medici di assistenza primaria, ortopedici e chirurghi) per la miglior gestione dei trattamenti con analgesici maggiori al fine di minimizzare il rischio di sviluppare dipendenza e di aumentare la consapevolezza sul fenomeno della diversione (assunzione dei farmaci da parte di persone diverse da quelle che non hanno avuto la prescrizione).

Bibliografia

  1. EMCDDA - Drug Report 2017.
  2. Giancane S. Il mercato globale dell’eroina. Dall’Afghanistan al Mediterraneo. 2018.
  3. Giancane S. Piacere chimico. Dalla coca degli Inca al Chemsex. 2017.
  4. Hammoud M. The new MTV generation: using metamphetamine, TruvadaTM, ViagraTM to enhance sex and stay safe. Int J Drug Policy 2018 Mar 8.

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