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N.4 2018
Percorsi clinici

L'epatite A, vecchio patogeno, nuovi scenari

Stefano Bonora, Malattie Infettive, Università degli Studi di Torino

L’epatite A è sempre stata considerata una classica infezione a trasmissione orofecale, con incidenza in netta diminuzione in Italia negli ultimi anni. L’ultimo decennio però ha visto la comparsa e poi il consolidamento di importanti ed inattesi mutamenti dello scenario epidemiologico di questa infezione.

Nel 2005, viene pubblicato a sorpresa il report di Mazick e coll. (1) che riporta un inusuale outbreak di epatite A in Danimarca, nazione considerata a bassa endemia. Tale epidemia è collocabile nell’area di Copenaghen nel bimestre giugno-luglio 2004 ed interessa essenzialmente giovani maschi omosessuali. I fattori di rischio epidemiologici non sono il consueto consumo di frutti di mare o altri alimenti a rischio, ma i rapporti omosessuali maschili promiscui non protetti. Da allora la prospettiva epidemiologica riguardante l’epatite A è significativamente mutata nel contesto europeo, sia in termini quantitativi che qualitativi.

L’European Center for Disease Control, nelle pubblicazioni del Rapid Risk Assessment di dicembre 2016, febbraio e maggio 2017 (2), ha descritto come i focolai epidemici continentali siano particolarmente diffusi tra i maschi che fanno sesso con maschi (men who have sex with men, MSM). Tale aumento del numero di casi ha coinvolto 13 Paesi dell’Unione Europea ed è riconducibile a tre distinti cluster caratterizzati sulla base del sequenziamento genico dei tre ceppi virali HAV del genotipo IA responsabili: VRD_521_2016, V16-25801 e RIVM-HAV16-090. In particolare, Spagna e Italia vengono descritti come i paesi che hanno riportato un considerevole incremento dei casi rispetto agli anni precedenti.

La situazione epidemiologica italiana è per l’appunto paradigmatica di questo fenomeno (3). In figura 1 è osservabile l’andamento temporale dei casi di epatite acuta da virus A notificati sul territorio nazionale tra il 2009 ed il 2017.

In Italia, nel periodo agosto 2016-aprile 2017, sono stati notificati 1.410 casi, rispetto ai 142 osservati nello stesso periodo dell’anno precedente: l’incremento è stato di circa 10 volte (4,1x100.000 abitanti rispetto a 0,4x100.000 abitanti nell’anno precedente). L’età mediana dei casi è di 35 anni. Per quanto attiene alla distribuzione per i fattori di rischio, appare rilevante come in questa epidemia l’85,9% dei casi sia stato registrato nel sesso maschile (nel 2015 solo il 58,5% dei casi interessava il sesso maschile) e che, oltre ai fattori classicamente riconosciuti come consumi di alimenti contaminati e viaggi in zone endemiche, il 60,8% dei casi ha dichiarato di essere MSM (nel 2015 solo l’8,0% dei casi interessava MSM). Tra l’altro si è evidenziato un capovolgimento della distribuzione territoriale tradizionale dei casi, privilegiando ora il Nord Italia (Lombardia e Veneto in primis) rispetto al Sud.

Tra l’altro una review sistematica apparsa lo scorso anno su Lancet (4) descrive molto bene la netta diminuzione della sieroprevalenza nella popolazione generale in Europa: tutta la fascia continentale del Sud, comprendente anche l’Italia, si è trasformata nell’ultimo trentennio da zona a endemia intermedia a zona ad endemia bassa o molto bassa. Questo significa che la suscettibilità all’infezione è aumentata nella popolazione generale, in particolare tra i giovani, e pertanto vi sono tra questi ultimi coorti largamente suscettibili all’infezione veicolata dai comportamenti sessuali a rischio sopra descritti.

In uno degli outbreak italiani meglio descritti in letteratura, quello avvenuto nel Lazio tra il 2016 ed il 2017 (5), si rinvengono informazioni interessanti sulla circolazione delle varianti virali associata agli spostamenti geografici dei soggetti a rischio.

L’analisi genetica degli isolati virali evidenzia un cluster maggiore di 112 (106 maschi) con la variante VRD_521_2016, identificata per la prima volta in UK nel luglio 2016 e mai isolata in precedenza in Italia. Un altro cluster identificato tra gli MSM include la variante RIVM-HAV16-090 del sottotipo IA, anch’essa identificata in Italia per la prima volta ed emersa in precedenza tra i partecipanti all’evento EuroPride tenutosi ad Amsterdam nel luglio del 2016.

L’epatite A come infezione a trasmissione sessuale presenta inoltre interrelazioni con le altre malattie a trasmissione sessuale (MST). Un altro studio condotto a Roma (6) ha mostrato il ruolo crescente come importanza epidemiologica dei pazienti HIV+, che hanno costituito nel 2016 il 17% dei pazienti coinvolti nell’epidemia. Questo dato potrebbe essere senz’altro importante in termini di rischio di trasmissione multipla di infezione, in particolar modo laddove il soggetto HIV-positivo non effettui correttamente la terapia antiretrovirale. Un altro aspetto strettamente correlato all’infezione da HIV, o meglio al rischio di contrarla, è l’utilizzo della cosiddetta profilassi preesposizione (PrEP).Tale pratica può favorire in molti soggetti le pratiche sessuali non protette, sottostimando il rischio di altre MST, ivi inclusa l’epatite A. Un recente lavoro francese (7), infatti, riporta un outbreak di epatite A che ha coinvolto sia MSM che assumevano la PrEP che pazienti HIV+, testimoniando l’attualità della problematica legata all’epatite A nel contesto più ampio delle MST.

Bibliografia

  1. Mazick A, Howitz M, Rex S, et al. Hepatitis A outbreak among MSM linked to casual sex and gay saunas in Copenhagen, Denmark. Euro Surveill. 2005; 10:111-4.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: hepatitis A outbreaks in the EU/EEA mostly affecting men who have sex with men. 28 June 2017. Stockholm: ECDC; 2017.
  3. Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta. Istituto Superiore di Sanità. Accesso http://old.iss.it/seieva/in data 9/11/2018.
  4. Carrillo-Santisteve P, Tavoschi L, Severi E, et al. ECDC HAV Expert Panel. Seroprevalence and susceptibility to hepatitis A in the European Union and European Economic Area: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2017; 17:306-e319.
  5. Lanini S, Minosse C, Vairo F, et al. Gruppo Laziale Sorveglianza Epatiti Virali (GLaSEV). A large ongoing outbreak of hepatitis A predominantly affecting young males in Lazio, Italy; August 2016 - March 2017. PLoS One. 2017; 12:e0185428.
  6. Ciccullo A, Gagliardini R, Baldin G, et al. An outbreak of acute hepatitis A among young adult men: clinical features and HIV coinfection rate from a large teaching hospital in Rome, Italy. HIV Med. 2018; 19:369-375.
  7. Charre C, Ramière C, Roque-Afonso AM, et al. Hepatitis A outbreak in HIV-infected MSM and in PrEP-using MSM despite a high level of immunity, Lyon, France, January to June 2017. Euro Surveill. 2017; 22:17-00742.

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