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Trimestrale di aggiornamento medico
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N.4 2018
Percorsi clinici

Strategie di eliminazione e PrEP

Massimo Cernuschi, Malattie Infettive, Ospedale San Raffaele, Milano

La PrEP (profilassi pre-esposizione) con tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) per l’infezione da HIV è ormai diffusa in tutto il mondo. Dopo l’approvazione negli USA nel 2012, avvenuta sulla base di studi con risultati non eccezionali, sono stati pubblicati i risultati di PROUD (profilassi continuativa) (1) e IPERGAY (profilassi al bisogno) (2), che hanno dimostrato un successo nel proteggere dall’infezione molto vicino al 100% (i fallimenti erano dovuti a infezione acquisita immediatamente prima dell’inizio del trattamento o a non corretta assunzione del farmaco) (Tabella 1). A questo punto, tutte le linee guida internazionali l’hanno inclusa, specificando sempre che deve essere associata all’utilizzo del condom, per evitare la diffusione delle infezioni sessualmente trasmesse (IST) e che deve essere raccomandata per persone ad alto rischio.

Gli studi PROUD e IPERGAY sono iniziati a causa dell’evidenza di una maggiore diffusione dell’unsafe sex tra MSM (men who have sex with men, uomini che fanno sesso con uomini) nelle aree metropolitane: tassi di sieroconversione elevati, incremento delle IST. Le incidenze enormemente differenti tra chi seguiva la PrEP e chi non la seguiva (o assumeva placebo) hanno fatto in modo che entrambi gli studi siano stati chiusi anticipatamente e sia stato offerto a tutti il trattamento in aperto.

Linee guida

In Europa, EACS ha pubblicato delle raccomandazioni sull’uso della PrEP (3), a cui si sono uniformati tutti i Paesi, ma in pochi la PrEP è a carico del Servizio Sanitario e l’interessato deve provvedere in prima persona all’acquisto. Secondo le linee guida:

  • la PrEP può essere utilizzata in adulti ad alto rischio di contrarre l’infezione da HIV
  • è raccomandata in uomini HIV negativi che fanno sesso con uomini (MSM) e persone transgender che non utilizzano regolarmente condom con partner occasionali o che hanno partner HIV positivi non in trattamento
  • una IST o una PEP recente possono essere considerati indicatori di maggior rischio
  • può essere presa in considerazione per uomini e donne eterosessuali che non utilizzano con regolarità condom con partner occasionali o con persone ad alto rischio non in trattamento
  • la PrEP è un intervento medico che può non fornire completa protezione contro l’infezione da HIV, che non protegge dalle altre IST e che deve essere utilizzata insieme ad altri metodi di prevenzione, in primis il condom
  • la PrEP deve essere eseguita da un medico esperto di salute sessuale e dell’uso di antiretrovirali, preferibilmente all’interno di un gruppo di lavoro con diverse competenze professionali.

Si raccomanda di seguire le seguenti procedure:

  • test HIV di quarta generazione negativo documentato prima dell’inizio della PrEP
  • durante la PrEP il test deve essere ripetuto ogni 3 mesi e il trattamento deve essere immediatamente sospeso in caso di segni clinici di sieroconversione o di positivizzazione del test. La persona deve essere indirizzata ad un centro che si occupi di HIV
  • prima di iniziare la PrEP deve essere documentato lo stato sierologico per HBV
  • se la persona è HBsAg positiva, deve essere valutata da un esperto di epatiti virali
  • sottolineare che la PrEP non previene altri tipi di IST; effettuare screening per IST prima di iniziare PrEP e in caso di suo utilizzo
  • avvisare della possibilità che la PrEP influisca negativamente sulla funzionalità renale e sul metabolismo dell’osso
  • monitorare funzionalità renale e ossea secondo le linee guida di utilizzo di TDF
  • ribadire che la PrEP, come altri metodi di prevenzione, funziona solo se assunta correttamente. Si raccomanda un counselling sull’aderenza.

Commenti e riflessioni

La raccomandazione tiene conto del dato di fatto che molte persone non utilizzano sistematicamente il condom per le ragioni più svariate. La filosofia dietro alla prescrizione della PrEP è la riduzione del rischio: prendere atto della realtà e agire per evitare nuove infezioni da HIV. L’incremento delle altre IST, peraltro antecedente alla diffusione della PrEP, deve essere affrontato con un counselling adeguato, in particolare sull’utilizzo del condom ed informando della propria sieropositività i partner sessuali. La comunicazione di una nuova IST, compreso HIV, ai propri partner è pratica comune in altri Paesi, dove lo stigma non è forte come in Italia (USA, Francia, Germania, Gran Bretagna). In Italia ci sono ancora molte resistenze da parte delle persone interessate.

La PrEP non è indicata per rapporti sessuali con persone HIV positive in trattamento antiretrovirale con replicazione virale azzerata, secondo quanto riportato dai risultati di recenti studi clinici (studio Partner, per esempio). Questo messaggio non è però ancora stato recepito e inserito nella propria pratica clinica da molti medici, inclusi gli infettivologi. Questa informazione è alla base dell’abbattimento dello stigma verso le persone con HIV.

Le linee guida sottolineano che la PrEP deve essere gestita da medici esperti (in Italia può essere prescritta esclusivamente da specialisti), all’interno di un lavoro di gruppo. In Francia il medico è sempre affiancato da un counselor di associazione di lotta all’AIDS (di solito AIDES), che può trasmettere i concetti legati alla prevenzione con un linguaggio più efficace (profilattico, aderenza, salute sessuale). Il concetto di salute sessuale comprende anche le vaccinazioni (epatiti, meningococco, HPV), l’utilizzo dei chems, l’affettività e questo sottolinea quanto possa essere complesso il lavoro di gestione del trattamento. Non si tratta solamente di prescrivere un farmaco, ma di prendersi cura di una persona in un ambito delicato. Accedono alla PrEP persone con test di quarta generazione negativo, meglio se con due test negativi effettuati a distanza di un mese, avendo nel frattempo avuto solamente rapporti protetti. In alcune città europee esistono ambulatori PrEP gestiti dalla Community (associazioni di lotta all’HIV, associazioni LGBT) che permettono di demedicalizzare il trattamento, offrendolo al di fuori degli ospedali. In queste situazioni i messaggi di counselling passano in maniera più efficace, senza nulla togliere alla parte medica. In questi casi i test di controllo vengono effettuati con risultati rapidi (alcuni minuti per HIV, HCV, sifilide, un paio d’ore per altre IST), risparmiando alle persone i diversi accessi eventualmente previsti successivamente in strutture ospedaliere.

Cosa succede in Italia?

La PrEP in Italia è prescrivibile da specialisti, ma ad oggi non è rimborsata dal Sistema Sanitario Nazionale. In commercio esistono delle formulazioni generiche di TDF/FTC a prezzi abbordabili ed esiste la possibilità di acquisto online da siti affidabili, anche se questa ultima opzione non sarebbe consentita dalla nostra legislazione. Il problema legato all’acquisto in rete è quello delle persone che assumono PrEP senza controllo, seguendo indicazioni da siti web o da blog. Non esistono ovviamente dati ufficiali, ma secondo un sondaggio online europeo di un paio di anni fa (Flash PrEP) potrebbero essere poche centinaia a livello continentale. L’assunzione da parte di una persona con infezione da HIV non diagnosticata può portare alla selezione di ceppi virali resistenti (principalmente M184).

Alcuni Centri, principalmente di Malattie Infettive, hanno organizzato il servizio, nella maggior parte dei casi senza supporto di counselling adeguato da parte della Community. Dall’altro lato, alcune associazioni della Community hanno iniziato a gestire la PrEP nelle loro sedi, insieme a medici infettivologi. Non ci sono ancora dati sull’affluenza (probabilmente qualche centinaio) ma la popolazione sembra quasi totalmente composta da MSM e transgender. Il costo del servizio è molto variabile da regione a regione, dato che non sempre la diagnostica, in particolare gli screening per IST, è completamente gratuita.

Unica eccezione è il protocollo DISCOVER, che confronta l’efficacia in PrEP continuativa di TDF/FTC verso emtricitabina/tenofovir alafenamide (FTC/TAF). In questo protocollo internazionale, nel quale l’Italia ha arruolato una cinquantina di persone, tutti i controlli e il farmaco sono ovviamente gratuiti. Concludendo, la PrEP è ormai da considerare uno dei tool a disposizione delle persone a rischio di acquisizione di HIV, ma deve essere gestita collegialmente da sanitari e Community per incidere in maniera importante sulla salute sessuale delle persone.

Bibliografia

  1. McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2016; 387(10013):53-60.
  2. Molina JM, Capitant C, Spire B, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015; 373(23):2237-46.
  3. EACS Guidelines 2018.
  4. https://www.aides.org/sites/default/files/Aides/bloc_telechargement/ResultPrepGB_vf.pdf

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