Fondata da Mauro Moroni

Trimestrale di aggiornamento medico
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N.1 2019
Percorsi clinici

Undetectable=Untransmittable,
riflessioni a due voci

 

Franco Maggiolo, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Il concetto di TasP (Treatment as Prevention, terapia come prevenzione) già da alcuni anni fa parte del bagaglio culturale dei clinici che si occupano di infezione da HIV. Nel 2010 il gruppo Partners in prevention HSV/HIV transmission ha pubblicato su Lancet uno studio, condotto su coppie eterosessuali discordanti africane, dimostrando che l’inizio della terapia cART nel soggetto sieropositivo era in grado di evitare la trasmissione dell’infezione al partner sieronegativo. Lo studio di coorte condotto su 3.381 coppie per un periodo di 24 mesi dimostrò un unico contagio corrispondente a un prevalenza di trasmissione dello 0.37 per 100 persone/anno di follow-up (95% IC da 0.09 a 2.04) (1). Il dato estremamente incoraggiante è sempre stato letto in termini epidemiologici e di medicina sociale, cioè che la terapia fosse uno strumento, se non il migliore strumento, per controllare la diffusione di HIV tra la popolazione recettiva.

Negli anni a seguire, non è stata però trasferita l’informazione a livello personale, cioè non è stato recepito che il singolo soggetto con viremia undetectable fosse un soggetto non infettante. Il salto concettuale è stato fatto con i due studi Partner.

Lo studio Partner 1 (2) è stato condotto in 14 nazioni europee ed ha coinvolto 1.166 coppie discordanti sia omo- che etero-sessuali per un totale di 1.238 coppie/anno di follow-up. Per partecipare allo studio il partner sieropositivo della coppia doveva avere una viremia stabilmente inferiore alle 200 copie/ml. Lo studio ha raccolto il dato di circa 22 mila rapporti senza condom in coppie MSM e di circa 36 mila nelle coppie eterosessuali senza che si riscontrasse nemmeno un caso di infezione del partner sieronegativo. Pur essendo la proporzione di trasmissione uguale a zero, l’intervallo di confidenza (95%) per tale evento risultò essere 0.30 per 100 coppie/anno di follow-up nel caso di sesso vaginale e 0.71 per 100 coppie/anno di follow-up nel caso di sesso anale (Figura 1).

Per tale ragione è stato pianificato il trial Partner 2 (3), ancora in corso, i cui risultati preliminari su 783 coppie MSM con 1.596 coppie/anno di follow-up sono stati presentati all’ultimo congresso mondiale AIDS di Amsterdam. Anche in questo caso per partecipare allo studio il partner sieropositivo doveva presentare una viremia stabilmente inferiore alle 200 copie/ml. I risultati dimostrano che su un totale di circa 77.000 rapporti sessuali senza condom la percentuale di trasmissione dell’infezione al partner sieronegativo è risultata dello 0% senza che gli stessi dovessero assumere nè PrEP nè PEP (3) (Figura 2).

Nel loro insieme questi risultati hanno un impatto enorme per le politiche di prevenzione dell’HIV.

In termini sociali si stravolge l’impostazione di molte campagne di sensibilizzazione e prevenzione. Basti pensare alle remore, anche religiose, insite all’uso o all’indicazione all’uso del preservativo. I risultati degli studi Partner dicono con sicurezza che se si seguono le cure come prescritto e si raggiunge una carica non rilevabile per più di sei mesi la persona in trattamento non trasmette il virus con i rapporti sessuali, siano essi con o senza condom. In termini di sanità pubblica è la dimostrazione più evidente che la TasP funziona e che l’estensione della terapia a tutte le persone con HIV è uno strumento ottimale nel controllo dell’epidemia. Ciò non vuole dire che l’uso del condom non sia indicato, specie se esistono più partner sessuali o sussiste il rischio di altre patologie a trasmissione sessuale, ma, soprattutto nelle relazioni monogamiche, riduce il timore di nuocere al partner e restituisce la possibilità di vivere liberamente la propria sessualità. Questo è forse il messaggio più importante degli studi Partner.

Lo stigma nei confronti delle persone con HIV deriva in gran parte dalla paura di essere infettati, ma dato che Undetectable=Untrasmittable (non rilevabile = non trasmissibile) allora anche la paura, lo stigma, le discriminazioni, l’emarginazione devono essere archiviati come cose del passato.


Massimo Oldrini, Lila Nazionale

Sono passati undici anni da quel 30 gennaio 2008 in cui la Commissione Federale svizzera per le questioni inerenti l’AIDS (CFPA) pubblicò il documento intitolato: “Le persone affette da HIV che non presentano altre malattie sessualmente trasmissibili e seguono una terapia antiretrovirale efficace non trasmettono il virus tramite i rapporti sessuali” (4).

Dieci anni sono invece passati da quando la nostra organizzazione, insieme a NADIR, pubblicò il primo prudenziale position paper italiano sulla “TasP”, Treatment as Prevention (5).

Da allora le evidenze sul “Trattamento come Prevenzione” sono andate via via consolidandosi grazie ai due studi Partner. Nel 2016 è stato pubblicato lo statement che ha dato vita alla campagna mondiale U=U, Undetectable = Untransmittable (6) e nel 2017 sono arrivati anche gli statement di agenzie internazionali. Senza dubbio, la comunicazione iniziale della CFPA e, soprattutto, quelle successive delle agenzie internazionali, sino agli ultimi statement e linee guida sull’argomento (7), sono la notizia più importante nel mondo dell’HIV dopo quella del 1995/96 relativa all’efficacia della ART. Questa scoperta, perché di questo si tratta, ha importantissime ricadute sul contenimento dell’infezione nei paesi in cui sono disponibili i trattamenti, quindi in termini di salute pubblica ma non solo: finalmente si liberano le persone con HIV/AIDS (PLWHA) in terapia efficace dal percepirsi sempre e comunque pericolose per chi gli sta accanto, contribuendo significativamente al contrasto di stigma e sierofobia. In sostanza si depotenzia, anzi si cancella, la pericolosità infettiva delle PLWHA che è alla base delle paure della gente, paure che generano poi la discriminazione.

In Italia queste importanti evidenze sono praticamente sconosciute alla popolazione generale e ai media, e purtroppo scarsamente riconosciute anche dalla comunità scientifica nazionale, anche quella impegnata sull’HIV, che percepisce e inquadra il tema U=U come fosse in contrapposizione con l’uso del condom, non cogliendo appieno il significato che può avere sulla vita delle PLWHA e, soprattutto, nella percezione della gente comune.

Le PLWHA che chiedono informazioni al proprio medico rispetto all’attendibilità e effettiva protezione fornita dalla TasP, nella stragrande maggioranza dei casi non lo fanno per poter evitare sempre l’uso del condom, ma lo fanno perché hanno bisogno di sapere che non sono più un pericolo per i partner e le partner sessuali e che, se si verifica un incidente come la rottura di un profilattico o l’impossibilità di contrattare un rapporto protetto, come spesso accade alle donne con HIV, questo non comporterà il rischio di trasmettere l’HIV. Il bisogno di essere più informati e rassicurati rispetto a U=U è legato, tuttavia, anche ad aspetti non attinenti alla sessualità, ad esempio, al lavoro (per possibili incidenti) o altri aspetti medici che esulano dall’HIV. In questi ambiti sociali nel nostro paese, ancora oggi, si manifestano, purtroppo, paure evidenti nei confronti delle PLWHA con una significativa frequenza di episodi di discriminazione o di ingiusto trattamento, a differenza di quanto accade in UK dove, proprio grazie alle evidenze relative a U=U, sono stati addirittura rimossi i divieti agli operatori sanitari con HIV di condurre procedure soggette a esposizione se hanno una carica virale controllata (8).

Queste evidenze devono essere formalmente riconosciute anche nel nostro paese, e forse servirebbe uno statement italiano visto che nessuna istituzione scientifica nazionale ha provveduto a farlo, e che a parlare di TasP sono solo le ONG (9). Certamente sono fondamentali il ruolo e l’impegno della società scientifica italiana in buona misura ancora molto titubante e ostaggio, un po’ come succede per la PrEP, dell’argomentazione “ma esistono anche le altre infezioni a trasmissione sessuale (IST)”.

La funzione preventiva della terapia è stata recentemente riconosciuta anche da UNAIDS (10) e le altre IST sono curabili e soprattutto non così stigmatizzanti.
E’ ora di cambiare il paradigma HIV dicendo chiaramente che le PLWHA in trattamento efficace non sono un pericolo, e questo passo non può essere fatto dalle sole ONG.

 

Bibliografia

  1. Donnel D, Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet, 2010; 375:2092-2098.
  2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiviral therapy. JAMA, 2016; 316:171-181.
  3. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in MSM couples with suppressive ART: the PARTNER 2 study extended results in gay men. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam 2018. Abstract WEAX0104LB.
  4. https://www.aids.ch/de/downloads/pdfs/EKAF-Statment_2008-05-089.pdf
  5. http://www.lila.it/it/lila-dice/101-terapia-e-trasmissione-dell%E2%80%99hiv-2-temi-collegati-2
  6. https://www.preventionaccess.org/consensus
  7. https://www.preventionaccess.org/resources
  8. https://www.bhiva.org/file/QoXBFbiaGuDpr/Management_of_HIV_infected_Healthcare_Workers_guidance_January_2014.pdf
  9. http://www.lila.it/it/campagne/968-campagna-tasp
  10. http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/undetectable-untransmittable_en.pdf

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