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N.2 2019
Percorsi clinici

Globalizzazione e flussi migratori: impatto sull’epidemiologia delle resistenze

Giancarlo Ceccarelli, Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive - Università di Roma Sapienza, Azienda Policlinico Umberto I

Era il 1962 quando Herbert Marshall McLuhan, nel suo saggio “The Gutenberg Galaxy” (1), introduceva l’innovativo concetto di “villaggio globale” ossia di “un mondo all'interno del quale si annullano le distanze fisiche e culturali e dove stili di vita, tradizioni, lingue, etnie si fondono in un melting pot”.

Da allora una delle più significative implicazioni dello sviluppo di questo modello socio-economico è stato che, all’ampliamento delle aree geografiche raggiunte dalla globalizzazione, è conseguita una progressiva riduzione dei tempi di transito attraverso le barriere geografiche e politico-doganali e una sempre più rapida circolazione di beni e persone. Tale situazione, in aggiunta alla contestuale vertiginosa crescita demografica e ai processi di urbanizzazione estrema, ha reso sempre più probabile il contatto tra ecologie di territori distanti e la globalizzazione anche dei patogeni, dei loro carrier e, più in generale, delle malattie diffusibili.

Come si diffondono le resistenze?

Se negli ultimi decenni il contenimento delle cosiddette malattie emergenti e riemergenti e delle epidemie regionali ha mobilitato grandi risorse e ha stimolato la creazione di network di centri sentinella, meno esplorate sono, invece, rimaste le problematiche relative alla potenziale diffusione su scala globale delle resistenze agli antimicrobici. Sebbene molteplici studi abbiano cercato di quantificare le dimensioni di tale fenomeno e di identificarne i determinanti e le possibili variabili, al momento i dati disponibili restano incompleti e gravati da significative disparità metodologiche. Pur con i suddetti limiti, è possibile attualmente individuare il presupposto epidemiologico dello spread delle resistenze nelle importanti differenze di prevalenza registrate tra un’area geografica e l’altra. I report regionali, ben riassunti nell’”Antimicrobial resistance: global report on surveillance” (2) pubblicato dal World Health Organization (WHO) nel 2014, evidenziano che, pur con ampie variabilità tra i diversi studi, esistono profonde differenze tra le diverse aree del globo (Figura 1).

La resistenza dei microrganismi nei confronti degli antibiotici riconosce molteplici determinanti: tra questi l’uso inappropriato e indiscriminato delle terapie e delle profilassi antibiotiche nelle infezioni umane e nella zootecnia, l’uso a scopo auxologico nell’allevamento degli animali da macellazione e l’utilizzo intensivo di antibiotici in agricoltura.

L’inefficace regolamentazione presente nell’ordinamento giuridico di vari paesi e l’assenza di sistemi di sorveglianza in molte aree del mondo, unitamente alle opportunità di diffusione offerte dalla globalizzazione, hanno favorito non solo la selezione ma anche la circolazione di specie mi-crobiche resistenti. Sulla scacchiera di queste ampie differenze regionali di prevalenza delle resistenze agiscono continuativamente ulteriori variabili epidemiologiche rappresentate a grandi linee dai flussi migratori, dai movimenti turistici, dallo scambio di merci, dalle variazioni climatiche.

Migranti e resistenze

Riguardo al rapporto tra popolazioni migranti e resistenze, le evidenze epidemiologiche sono frammentarie e gravate da significative differenze metodologiche nella raccolta dei dati.

Tuttavia una recente metanalisi, pubblicata su Lancet Infectious Diseases nel 2018 e basata sull’analisi di 2.274 articoli e di 2.319 migranti in un range temporale tra il 2000 e il 2017 in Europa, ha mostrato che in questa popolazione la prevalenza complessiva di persone portatrici di microrganismi resistenti o infette era del 25,4% (IC 95%, 19,1-31,8). Tale prevalenza complessivamente raggiunge livelli ancor più elevati nei setting rappresentati da micro-comunità di migranti come i campi profughi e le strutture di accoglienza o detenzione (33,1%, 11,1-55,1). Nello specifico, mentre per lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) la prevalenza riportata è del 7,8% (4,8-10,7), per i Gram negativi è pari al 27,2% (17,6-36,8).

Interessante è osservare che, nonostante livelli di prevalenza delle resistenze significativi, non sono state trovate evidenze di alti tassi di trasmissione dalle popolazioni migranti alla comunità residente nei paesi ospitanti (3).

L’impatto del turismo

Relativamente ai flussi turistici è stato osservato che i viaggiatori al rientro nei paesi di origine sono potenziali carrier di germi resistenti acquisti nel corso del loro soggiorno all’estero. In particolare, diversi studi hanno riportato che i tassi di acquisizione di enterobatteriacee multi-resistenti (MDR) sono funzione dell’epidemiologia dell’area geografica visitata e variano dal 21% al 51% in viaggiatori sani nativi di paesi a bassa prevalenza.

I viaggi in Asia e nel subcontinente indiano presentano i maggiori rischi per l’acquisizione di enterobatteriacee produttrici di ESBL (extendedspectrum beta-lactamase) o CRE (carbapenem resistant Enterobacteriaceae) con tassi di colonizzazione che raggiungono anche l’85%. Viaggi in Africa o in Medio Oriente sono stati associati a tassi più bassi ma comunque significativi (dal 13 al 44%).

I disturbi ell'apparato digerente, la diarrea, le cure mediche nel paese visitato e l'uso improprio di antibiotici aumentano significativamente i rischi per i viaggiatori.

Anche il viaggio verso aree endemiche è stato identificato come un fattore di rischio per l'acquisizione di infezione da enterobatteriacee MDR, comprese le infezioni del tratto urinario (4, 5).

Interessante è il caso dei turisti occasionalmente ospedalizzati durante il viaggio: un report, effettuato su 1.122 pazienti di rientro in Finlandia da un viaggio nel corso del quale avevano subito un ricovero, ha mostrato che complessivamente i tassi di colonizzazione da MDR erano del 55% nei soggetti ospedalizzati in aree tropicali e del 17% in quelli in zone temperate.

I turisti ricoverati in Asia meridionale (77%), America Latina (60%) e Africa (60%) avevano la maggior probabilità di essere carrier. In particolare coloro che tornavano da aree tropicali nel 50% dei casi erano carrier di microrganismi ESBL+, nel 3.2% di CRE e nel 6.6% di MRSA.

Fattori di rischio indipendenti per la colonizzazione erano la destinazione del viaggio, l’intervallo di tempo intercorso dal ricovero in ospedale, l’età giovane, l’anamnesi positiva per intervento chirurgico, e l'uso di antimicrobici (6).

Il turismo sanitario

Una menzione a parte poi meritano i viaggiatori che si muovono per motivi sanitari (cosiddetto turismo sanitario) che nel solo 2018 sono stati stimati essere circa 11 milioni. In questa popolazione mobile il rischio relativo di essere carrier di resistenze è stato stimato essere mediamente superiore a quello della popolazione residente; inoltre il viaggio, come modalità di accesso alle cure ospedaliere, rappresenta un rischio aggiunto per la loro diffusione nel paese ospitante. In questo senso un recente studio svolto in Israele ha mostrato che il rischio relativo di essere carrier di MDR era incrementato di 6-10 volte nei turisti per motivi sanitari rispetto ai residenti e che tale rischio era funzione sia dell’epidemiologia locale sia del luogo di origine del paziente (7).

Resistenze e produzione alimentare

Complessivamente meno studiato, ma non meno significativo, è il contributo del commercio globale di prodotti alimentari allo spread delle resistenze. Esemplificativa in questo senso è la recente osservazione in Cina dell’emergenza di un meccanismo di resistenza alla colistina mediata da plasmide (MCR-1) (8). Questa nuova resistenza, individuata negli animali da produzione alimentare, è stata successivamente riscontrata anche in esseri umani, animali domestici e nel cibo (9). La problematica, correlata all’uso di colistina nelle filiere di produzione alimentare di alcuni stati, si è diffusa a livello globale seguendo le vie del commercio delle derrate alimentari e attualmente è stata registrata già in oltre 30 paesi (10).

Conclusioni

Essendo la globalizzazione un processo al momento irreversibile con implicazioni sanitarie complesse e solo parzialmente controllabili, le strategie di contenimento delle resistenze agli antimicrobici proposte dal WHO si stanno sempre più indirizzando verso un piano d'azione globale incentrato su obiettivi strategici fondamentalmente pedagogici quali il rafforzamento della consapevolezza sull’argomento, l’implementazione della sorveglianza e della ricerca e l’ottimizzazione dell’uso di agenti antimicrobici. Tuttavia, considerata la ridotta attenzione al problema da parte di molti stati e la loro scarsa capacità di risposta ai rischi connessi, non sorprende che il WHO abbia indicato proprio la diffusione globale delle resistenze agli antimicrobici tra le dieci più significative minacce alla salute globale nel 2019 e abbia invocato lo sviluppo di investimenti sostenibili in nuovi farmaci e strumenti diagnostici che tengano conto delle difficoltà di tutti i paesi coinvolti.

Bibliografia

  1. McLuhan HM. The Gutenberg Galaxy: the making of typographic man. Routledge & Kegan Paul 1962 (ISBN 0-7100-1818-5).
  2. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014 accessibile su: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_eng.pdf;jsessionid=D0A9CC6536C3D3AB03CDEA7251805C67?sequence= (accesso in data 25/3/2019).
  3. Nellums LB, Thompson H, Holmes A, et al. Antimicrobial resistance among migrants in Europe: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2018; 18(7):796-811.
  4. Langford BJ, Schwartz KL. Bringing home unwelcome souvenirs: Travel and drug-resistant bacteria. Can Commun Dis Rep 2018; 44(11):277-82.
  5. Ruppé E, Andremont A, Armand-Lefèvre L. Digestive tract colonization by multidrug-resistant Enterobacteriaceae in travellers: An update. Travel Med Infect Dis. 2018; 21:28-35.
  6. Khawaja T, Kirveskari J, Johansson S, et al. Patients hospitalized abroad as importers of multiresistant bacteria-a cross-sectional study. Clin Microbiol Infect. 2017; 23(9):673.e1-673.e8.
  7. Benenson S, Nir-Paz R, Golomb M, et al. Carriage of multi-drug resistant bacteria among foreigners seeking medical care. Sci Rep. 2018; 8(1):9471.
  8. Liu YY, Wang Y, Walsh TR, et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2016; 16(2):161-8.
  9. European Centre for Disease Prevention and Control. View: Maps for Plasmid-mediated Colistin Resistance in Enterobacteriaceae. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/view-maps-plasmid-mediated-colistin-resistance-enterobacteriaceae (accesso in data 25/3/2019).
  10. George A. Antimicrobial resistance, trade, food safety and security. One Health. 2017; 5:6-8.

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