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Trimestrale di aggiornamento medico
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N.3 2020
Percorsi clinici

Gestione delle persone con HIV durante la pandemia COVID-19: raccomandazioni delle Società Scientifiche internazionali

Antonio Di Biagio1, Sergio Lo Caputo2 1Clinica Malattie Infettive, DiSSal, Università degli Studi di Genova, Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS, Genova; 2Clinica Malattie Infettive A.O.U. Policlinico, Università degli Studi di Foggia, Foggia

 

Emergenza sanitaria e gestione di HIV

Prima dell’avvento di SARS-CoV-2 non era mai accaduto che più articoli scientifici pubblicati anche sulle più autorevoli riviste mediche, venissero ritirati dopo pochi giorni dalla loro uscita a causa di macroscopiche incongruenze dei risultati riportati. Alcuni farmaci sono stati inclusi nei percorsi di cura senza essere stati validati negli iter registrativi, ma gli stessi farmaci sono poi stati abbandonati molto rapidamente di pari passo con l’incremento dei casi di COVID-19 e nel mondo abbiamo assistito ad una vera e propria “infodemia”, una epidemia da eccesso di informazioni spesso finalizzate più al clamore mediatico che ad una corretta prevenzione ed informazione. L’impegno in termini di personale impiegato ed anche di spazi dedicati ai pazienti con COVID-19 ha richiesto una revisione della gestione delle altre patologie infettive. Si è avuta una notevole riduzione dell’offerta assistenziale (+/- 50%) per la chiusura degli ambulatori anche per gli HIV+, cui si è aggiunta la paura dei pazienti per l’elevato rischio di contagio rappresentato dagli ospedali ad inizio pandemia. In questo contesto si inseriscono le numerose raccomandazioni nazionali ed internazionali in tema di HIV e COVID-19.

Siamo ancora in piena pandemia, ancora con poche certezze scientifiche ed esprimere un’opinione potrebbe essere controproducente, ma alla luce delle conoscenze attuali la prossima stagione autunno/inverno sarà ancora di grande impegno per gli infettivologi, quindi analizzare le raccomandazioni delle principali Società Scientifiche può essere di aiuto per i prossimi mesi. Si parla spesso di collisione di SARS-CoV-2 con l’influenza stagionale, attualmente in corso nell’emisfero australe, ma per gli infettivologi che si occupano di HIV l’”urto” tra due grandi pandemie è già avvenuto; SARS-CoV-2 ha cambiato, anche solo per pochi mesi, la gestione clinico terapeutica per le persone con infezione da HIV. Come detto la pandemia è ancora in corso quindi bisogna rimanere aggiornati e pronti a modificare repentinamente i nostri comportamenti sia in termini di management che terapeutici. In queste poche righe cercheremo di riepilogare le indicazioni emerse dalle principali Società scientifiche internazionali che hanno diffuso documenti utili alla gestione dei pazienti con infezione da HIV in era COVID-19.

I documenti disponibili

Tra le principali Società Scientifiche che hanno licenziato dei documenti informativi annoveriamo l’International AIDS Society (IAS), l’European AIDS Clinical Society (EACS) e la British HIV Association (BHIVA). Oltre a queste, anche alcuni enti di rilievo internazionale come il Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) e il Department of Health and Humans Service (DHHS) hanno rapidamente prodotto delle raccomandazioni.
Obiettivo è stato quello di fornire delle raccomandazioni per ottimizzare la cura delle persone con infezione da HIV e la gestione durante la pandemia in corso. Per quanto riguarda l’Italia, il Comitato Tecnico Scientifico (CTS) AIDS, organo del Ministero della Salute, ha prodotto in breve tempo un guida sintetica alla gestione delle due patologie (Tabella 1).

Impatto di SARS-CoV-2 su HIV

La domanda principale a cui tutti documenti hanno cercato di rispondere è quale impatto abbia il nuovo coronavirus sulle persone che vivono con HIV. Tutti i documenti sono giustamente conservativi, in tutti prevale la massima cautela dettata da possibili repentini cambiamenti. Nonostante alcune raccomandazioni siano state correttamente riviste, il parere sul reale impatto di SARS-CoV-2 sull’infezione da HIV resta ancora poco quantificato.
Negli aggiornamenti tutti i documenti mantengono una linea netta: le persone con infezione da HIV in buono stato immuno-virologico (CD4+ > 500 e HIV-RNA < 50 copie/mL) non manifestano maggiori probabilità della popolazione generale di sviluppare la sindrome COVID-19 (1-5). Tutti i documenti però sottolineano che le persone con HIV più fragili (età > 60 anni e con comorbosità), possono sviluppare più facilmente forme gravi alla stregua della popolazione generale con le stesse caratteristiche (1-5).

Il ruolo della terapia antiretrovirale

Sul ruolo della terapia antiretrovirale (ART) i documenti sono univoci: la ART non è efficace nei confronti di SARS-CoV-2 ma deve essere mantenuta per il controllo di HIV-RNA nel plasma. Nessun documento suggerisce una ART preferita da somministrare per prevenire SARS-CoV-2 né tantomeno per la coinfezione HIV/SARSCoV- 2, nonostante nelle fasi iniziali della pandemia alcuni dati suggerissero un ruolo protettivo di alcuni antiretrovirali.
Nei documenti IAS, CDC e DHHS sono, inoltre, aggiunti alcuni spunti interessanti che riguardano i pazienti in terapia stabile e con HIV-RNA controllato. Per esempio sulla consegna dei farmaci il suggerimento è quello di aumentare le scorte in possesso dei pazienti (fino a 6 mesi); oppure sul possibile posticipo degli esami di laboratorio di routine (oltre i 6 mesi).

Una raccomandazione ulteriore che emerge dal documento DHHS è quella di evitare durante l’emergenza i cambi di terapia. Questa indicazione dovrebbe essere mantenuta fino a che le condizioni di normalità dei monitoraggi non vengano ripresi. Per quanto riguarda l’inizio della ART nei pazienti naive le raccomandazioni della BHIVA  suggeriscono di iniziare con un regime STR a tre farmaci ed alta barriera genetica. Questo anche nella prospettiva di ridurre eventuali accessi al centro garantendo elevata efficacia e ottima tollerabilità (3).

Infine, nel documento IAS viene sottolineato come non ci sia alcuna evidenza a sostegno dell’utilizzo della PrEP per prevenire anche la patologia da SARS-CoV-2.

Conclusioni

Alla data in cui scriviamo le raccomandazioni appaiono appropriate e senza voli pindarici. Nessuna Società Scientifica o Ente specializzato ha preso una posizione sul tipo di terapia antiretrovirale da far assumere alle persone con infezione da HIV, in attesa di eventuali studi randomizzati.
La comunità scientifica che si occupa di HIV in questi anni è sempre riuscita a leggere in modo critico i lavori proposti ed a formulare linee guida coerenti con l’evidenza scientifica.

A nostro avviso questa accortezza dovrà essere tenuta in conto nell’evoluzione della pandemia. Purtroppo la pandemia da SARS-CoV-2 ha sicuramente sottratto risorse per la prevenzione dell’infezione da HIV: l’accesso al test anti HIV e l’offerta del test rapido hanno subito in moltissime regioni delle pesanti battute d’arresto. Compito dei clinici, delle istituzioni e delle associazioni di volontariato sarà quello di riprendere al più presto l’attività di prevenzione dell’infezione da HIV per non assistere in un prossimo futuro ad un aumento di nuove infezioni e diagnosi tardive. Una sorveglianza dell’epidemia da HIV sulla base dell’evidenza della sintomatologia che “induce” al ricovero sarà inevitabilmente accompagnata da un aumento dei late presenter sia per le nuove infezioni che per i drop out (Il lockdown in Lombardia e in molte altre regioni ha già dato segnali in tal senso!). Oltre a ciò è necessario garantire l’innovazione terapeutica propria di HIV che ha consentito in questi lunghi anni di migliorare non solo l’aspettativa di vita delle persone con HIV ma anche la qualità.

Bibliografia

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – What to Know About HIV and COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/need-extra-precautions/hiv.html.
  2. Coronavirus (COVID-19) and HIV – BHIVA Statements. https://www.bhiva.org/Coronavirus-COVID-19.
  3. European Clinical AIDS Society (EACS) & British HIV Association (BHIVA) Statement on risk of COVID-19 for people living with HIV (PLWH) https://www.eacsociety.org/home/covid-19-and-hiv.html
  4. International AIDS Society (IAS) – COVID-19 and HIV: What you need to know. https://www.iasociety.org/covid-19-hiv.
  5. Nuovo coronavirus e HIV: le raccomandazioni del Comitato Tecnico Sanitario (CTS) per la lotta all’AIDS – Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4251.
  6. U.S. Department for Health and Human Services (DHHS) – Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV. https:// aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/8/covid-19-and-persons-with-hiv--interim-guidance-/0.
  7. UNAIDS – What people living with HIV need to know about HIV and COVID-19. https://www.unaids.org/en/resources/documents/ 2020/HIV_COVID-19_brochure.

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