Applicazione del PNPV nelle persone con HIV: a che punto siamo |...

L’infezione da HIV, anche se ben controllata con la terapia antiretrovirale (HAART), comporta un maggiore rischio di infezioni prevenibili e una ridotta risposta alle vaccinazioni. Per questo, le persone che vivono con HIV (PLHIV) sono considerate prioritarie nei programmi di immunizzazione.

Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2023-2025 ha l’obiettivo di uniformare le strategie vaccinali a livello nazionale e rafforzare gli interventi per le categorie più a rischio, come le PLHIV, fornendo raccomandazioni specifiche (Tabella 1). Tuttavia, le coperture restano subottimali: uno studio condotto all’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino ha mostrato che solo il 57% della popolazione in studio era stata vaccinata contro lo pneumococco, il 34% contro l’influenza e il 13% contro l’Herpes Zoster.

Criticità attuali e sfide ancora aperte nell’attuazione del PNPV

Armonizzazione delle strategie regionali e innovazione digitale
Un aspetto critico nell’applicazione del Piano riguarda le differenze regionali nell’accesso alle vaccinazioni per le PLHIV. Sebbene il PNPV stabilisca raccomandazioni uniformi a livello nazionale, la loro applicazione pratica può differire sensibilmente tra le regioni italiane, a causa di differenze organizzative, nella disponibilità di risorse e nel livello di specializzazione dei servizi territoriali. Inoltre, il PNPV promuove lo sviluppo di sistemi informativi più sofisticati, ma la loro implementazione richiede investimenti consistenti in infrastrutture tecnologiche.

L’assenza di un’anagrafe vaccinale nazionale specifica per le PLHIV impedisce il monitoraggio accurato delle coperture e l’identificazione tempestiva dei pazienti che necessitano di richiami. La mancata integrazione dei registri vaccinali con i database clinici limita la valutazione dell’efficacia delle strategie adottate, pur in presenza di alcune iniziative regionali.

Nel 2015, la Liguria ha introdotto un percorso assistenziale integrato, unendo centri vaccinali, specialisti e medici di base. Il sistema si basa su una piattaforma web che centralizza i dati dei pazienti, collegandosi agli archivi ospedalieri e vaccinali. Questo permette di identificare i pazienti a rischio, calcolare le coperture vaccinali e visualizzare gli esami di laboratorio, facilitando lo screening, il monitoraggio della risposta immunitaria e la pianificazione dei richiami.

Più recentemente in Lombardia è stato avviato uno studio per monitorare le coperture vaccinali nelle PLHIV, utilizzando dati amministrativi regionali del 2024 (prescrizioni ART o test di carica virale) e il registro vaccinale. Le vaccinazioni raccomandate sono state analizzate per centro, età e genere, con l’obiettivo di fornire dati aggiornati e confrontabili ai Centri di Malattie Infettive (CMI) e alla Sanità Pubblica.

Coordinamento multidisciplinare
In Italia, la gestione delle PLHIV è centralizzata nei CMI. Tuttavia, la frammentazione dell’offerta vaccinale, che spesso richiede ai pazienti di recarsi ai servizi territoriali, crea un percorso burocratico che scoraggia le vaccinazioni. La mancanza di comunicazione fluida tra CMI e servizi territoriali, unita allo stigma associato all’HIV, che spinge i pazienti a preferire l’assistenza più discreta e specializzata offerta dai CMI, limita ulteriormente le opportunità vaccinali.
La gestione di questi pazienti richiede quindi un coordinamento multidisciplinare strutturato tra infettivologi, immunologi clinici, servizi di igiene pubblica e medici di medicina generale. L’offerta diretta delle vaccinazioni durante le visite di routine facilita l’accesso e migliora l’adesione. Ciò richiede protocolli operativi condivisi e una collaborazione stretta con i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL.

Un esempio concreto è rappresentato dall’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino, che ha istituito un gruppo multidisciplinare composto da infettivologi, igienisti, psicologi e farmacisti per monitorare e promuovere l’aderenza vaccinale nei PLHIV. Grazie alla collaborazione con i servizi territoriali, il centro ha ampliato l’offerta vaccinale e introdotto strategie di recall attivo tramite contatti telefonici, contribuendo al superamento dell’esitazione vaccinale. Analogamente, un’altra esperienza è stata condotta presso l’Ambulatorio Malattie Infettive dell’Ospedale di Sanremo (ASL1 Imperia), in stretta collaborazione con la Struttura Complessa di Igiene e Sanità Pubblica (ISP) della stessa ASL, con l’istituzione di un programma di offerta attiva di vaccinazioni alle PLHIV. A partire da gennaio 2017, una volta al mese, un medico e un infermiere dell’ISP si recano presso l’ambulatorio per offrire e somministrare i vaccini ai loro pazienti.

Formazione e aggiornamento professionale
Una delle principali criticità nell’attuazione del PNPV per le PLHIV riguarda la formazione degli operatori sanitari. L’importanza della vaccinazione non è sempre percepita come prioritaria e la gestione della HAART e delle co-morbosità tende a monopolizzare l’attenzione, relegando la prevenzione vaccinale in secondo piano.

La pandemia da COVID-19 ha rappresentato un momento di svolta, generando una maggiore consapevolezza sull’importanza della vaccinazione e spingendo molte strutture a creare percorsi vaccinali più integrati ed efficienti, includendo anche la vaccinazione come parte integrante della gestione clinica.

La complessità delle raccomandazioni vaccinali per le PLHIV richiede competenze specifiche. Il Piano prevede investimenti nella formazione continua, ma l’implementazione di questi programmi rimane eterogenea a livello regionale.

Persistenza del “sommerso” e diagnosi tardiva
Nel 2024, l’Italia ha registrato oltre 2.300 nuove diagnosi di HIV, con un’incidenza di 4 casi per 100.000 residenti. Un dato critico è che oltre il 40% delle diagnosi è tardivo (conta di CD4 <200 cellule/µL), compromettendo l’accesso tempestivo alle cure e alle strategie di prevenzione, incluse le vaccinazioni.
Inoltre, circa il 12% delle PLHIV non è consapevole della propria condizione, un dato che ostacola la pianificazione e l’attuazione di strategie vaccinali omogenee. Per questo motivo, sono necessarie azioni mirate di screening, informazione e integrazione dei percorsi assistenziali.

Prospettive future

L’applicazione del PNPV 2023-2025 nelle PLHIV costituisce un processo dinamico che richiede un continuo aggiornamento basato sulle nuove evidenze scientifiche e sulle peculiarità cliniche di questa popolazione.

In quest’ottica, si auspica che venga in futuro integrata la recente disponibilità di vaccini innovativi, come quelli contro il Virus Respiratorio Sinciziale (RSV), causa frequente di malattia negli anziani, stimata tra 60.000 e 160.000 ricoveri e tra 6.000 e 10.000 decessi ogni anno, in particolare tra gli adulti di 65 anni e oltre. In Italia, il Board del Calendario per la Vita ha già pubblicato un position paper sull’argomento, suggerendo un approccio proattivo per la vaccinazione anti-RSV nella popolazione anziana e negli adulti a rischio, comprese le persone con HIV.

Le future raccomandazioni sui vaccini pneumococcici includeranno il PCV21, un nuovo vaccino che affiancherà PCV15, PCV20 e PPV23. Lo studio STRIDE-7 ha dimostrato che PCV21 è sicuro ed efficace nelle PLHIV, offrendo protezione contro sierotipi non coperti dagli altri vaccini. Questo rappresenta un passo avanti nella prevenzione delle malattie pneumococciche, per il quale sarà necessario definire le modalità di integrazione o alternanza con gli altri vaccini attualmente disponibili (Tabella 2).

Il raggiungimento degli obiettivi del PNPV dipende anche dalla capacità del sistema sanitario nazionale di sviluppare percorsi assistenziali integrati, che prevedano l’implementazione di sistemi di monitoraggio più sofisticati.
Tali percorsi, oltre a garantire l’efficacia delle strategie vaccinali ordinarie, devono dimostrarsi sufficientemente resilienti da rispondere prontamente alle sfide emergenti di salute pubblica. L’esperienza della pandemia da COVID-19 ha evidenziato l’imperatività di un’infrastruttura di sanità pubblica agile e adattabile. Analogamente, il recente incremento del numero dei casi di morbillo sottolinea la vulnerabilità di alcune fasce di popolazione, in particolare i soggetti immunodepressi, nei quali la patologia può manifestarsi in forme severe e atipiche. In tale contesto, lo sviluppo di sistemi di monitoraggio avanzati e di percorsi di cura integrati si configura come un’esigenza non solo strategica, ma anche etica, per tutelare i gruppi più suscettibili e prevenire il riemergere di patologie prevenibili da vaccino

Solo attraverso il superamento della frammentazione regionale, il miglioramento della tracciabilità dei dati e una stretta collaborazione tra centri specialistici, servizi territoriali e istituzioni di ricerca sarà possibile raggiungere gli obiettivi di salute pubblica delineati nel Piano.

1. Presidenza del Consiglio dei Ministri Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome. Intesa Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano sul “Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2023 -2025” e sul “Calendario nazionale vaccinale”. Intesa 02 agosto 2023, n.193. G.U. Serie Generale, n. 194 del 21 agosto 2023. https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto.spring?id=95963&page=newsett
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