La gestione delle diagnosi di MAC nel paziente pediatrico | La...

Una delle sessioni maggiormente seguite durante il 3° Convegno delle Giornate di Infettivologia Pediatrica è stata la tavola rotonda sulle Micobatteriosi atipiche, patologie che interessano i bambini specialmente nella prima infanzia e che colpiscono anche bambini immunocompetenti.

Alla tavola rotonda hanno partecipato la Dr.ssa Roberta Caiazzo (pediatra infettivologa), il Prof. Andrea Lo Vecchio (pediatra infettivologo), il Prof. Pasquale Capaccio (otorinolaringoiatra), la Prof.ssa Manuela Nebuloni (anatomopatologa), coordinati dalla Prof.ssa Vania Giacomet (pediatra infettivologa).

La sessione è iniziata con la presentazione di 2 casi clinici da parte della Dr.ssa Caiazzo.

Caso clinico 1

Bambino di 18 mesi con tumefazione preauricolare destra non responsiva a terapia antibiotica. Effettuata intradermoreazione di Mantoux, risultata positiva, Quantiferon negativo. Viene pertanto posta diagnosi di micobatteriosi atipica e intrapresa duplice terapia con claritromicina e rifampicina con successiva fistolizzazione spontanea; sul materiale purulento riscontro di PCR positiva per Mycobacterium Avium. Per il persistere della sintomatologia viene aggiunto etambutolo con miglioramento clinico progressivo nei successivi due mesi.

Caso clinico 2

Bambino di 3 anni con tumefazione fluttuante in sede laterocervicale destra e cute sovrastante violacea. Effettuata intradermoreazione di Mantoux risultata positiva e Quantiferon negativo. Iniziata duplice terapia antibiotica con claritromicina e rifampicina. Per peggioramento clinico praticata chirurgia con escissione linfonodale laterocervicale sottomandibolare selettiva e successivo riscontro di stupor facciale e ematoma perilesionale. Al colturale isolato Mycobacterium Avium. Il trattamento chirurgico si è dimostrato risolutivo con successiva sospensione del trattamento antibiotico.

I micobatteri non tubercolari (NTM) comprendono oltre 190 specie di Mycobacterium presenti ubiquitariamente nell’ambiente, in grado di agire come patogeni opportunisti. Circa 20 di queste specie – tra cui il complesso M. avium (MAC), M. abscessus, M. kansasii, M. malmoense, M. fortuitum – sono responsabili della maggior parte delle malattie umane, distinguendosi filogeneticamente e clinicamente da M. tuberculosis e M. leprae (1-3).

Tra le diverse sindromi cliniche, la linfoadenite cervico-facciale da NTM (NTM-CL) nei bambini immunocompetenti è la manifestazione più frequentemente segnalata (4).

Altre forme includono infezioni cutanee e dei tessuti molli, malattie polmonari (soprattutto in pazienti con patologie respiratorie preesistenti) e forme disseminate, tipiche di soggetti immunocompromessi (1,5).

L’incidenza stimata della NTM-CL varia da 0.6 a 3.3 casi ogni 100.000 bambini, a seconda della popolazione studiata, con il MAC come agente eziologico prevalente nei Paesi ad alto reddito (4,6-7). La NTM-CL colpisce prevalentemente bambini sotto i cinque anni e si presenta come una linfoadenopatia cronica, unilaterale, non dolente, localizzata più frequentemente a livello sottomandibolare o preauricolare (4). Il decorso clinico è generalmente lento e progressivo, caratterizzato da ingrossamento linfonodale, colliquazione centrale e successiva fistolizzazione con drenaggio purulento e sintomi sistemici di norma assenti (3,4-8).

Diagnosi

La diagnosi confermata si basa sull’isolamento dei micobatteri tramite coltura positiva e/o sull’identificazione del DNA tramite test molecolari, come la PCR, che in alcune coorti pediatriche ha dimostrato una sensibilità superiore (3,6). Una diagnosi presuntiva può essere formulata in presenza di:

• test tubercolinico (TST) positivo
• reperti istopatologici suggestivi (es. infiammazione granulomatosa)
• visualizzazione di bacilli acido-resistenti al microscopio.

Il TST risulta positivo in circa il 30-60% dei bambini con NTM-CL, ma la sua specificità è limitata dalla cross-reattività con M. tuberculosis. I test IGRA, pur essendo più specifici per M. tuberculosis, possono dare risultati falsi positivi in presenza di specie NTM contenenti antigeni RD-1 (es. M. kansasii, M. marinum, M. szulgai) (3,9). L’isolamento colturale può risultare difficoltoso per via della crescita lenta e delle specifiche condizioni richieste.

L’identificazione definitiva richiede, come indicato dalla Prof.ssa Nebuloni, oltre alle valutazioni morfologiche tradizionali, metodiche molecolari, che sono disponibili solo in laboratori di riferimento. Inoltre, la diffusione ambientale degli NTM complica l’interpretazione dei risultati, specie nei campioni non linfonodali (es. espettorato), rendendo necessaria un’attenta valutazione clinico-laboratoristica per distinguere tra colonizzazione e reale infezione.

Approcci terapeutici

Il trattamento della NTM-CL può seguire tre strategie principali:

• osservazione clinica (watchful waiting)
• terapia antibiotica
• terapia chirurgica.

Ciascun approccio presenta vantaggi e svantaggi in termini di efficacia, recidiva, durata di malattia e impatto estetico, considerata la localizzazione tipicamente visibile delle lesioni.

Osservazione clinica (watchful waiting)
La letteratura riporta una risoluzione spontanea nel 70% dei casi, con dati coerenti tra le varie coorti, in particolare sono state citate dal Prof Lo Vecchio la coorte spagnola e israeliana. Tuttavia, la risoluzione spontanea è lenta e articolata in quattro stadi clinici:

• stadio I: massa fissa, non dolente, vascolarizzata
• stadio II: colliquazione centrale con massa fluttuante
• stadio III: assottigliamento e arrossamento della cute
• stadio IV: fistolizzazione e drenaggio purulento.

Il rischio principale rimane la fistolizzazione e la diffusione ai linfonodi adiacenti.

Uno studio pubblicato su Acta Pediatrica (10) ha seguito circa 60 pazienti con approcci terapeutici differenti. Nei pazienti in watchful waiting, la durata media delle lesioni è stata di circa 10 mesi; l’85% dei casi presentava coinvolgimento cutaneo e il 75% sviluppava perforazione con secrezioni purulente persistenti per oltre un mese.

Terapia antibiotica
La terapia antibiotica mostra un tasso di risoluzione simile alla vigile attesa: va dal 67.8% (range 60-74.5%) al 73.2% (range 49-88%) (3,4).

Per il trattamento vengono impiegate combinazioni di 2-3 antibiotici, sebbene la scelta sia spesso empirica, data la difficoltà di isolamento colturale. Le strategie terapeutiche derivano in gran parte dall’esperienza nel trattamento delle infezioni polmonari o disseminate in pazienti immunocompromessi (11-12) (Tabella 1).

Terapia chirurgica
Secondo una metanalisi (3), l’escissione chirurgica completa è l’unico approccio che supera in efficacia sia la vigile attesa che la terapia antibiotica. Altri approcci chirurgici come il curettage, l’agoaspirato o l’incisione e drenaggio hanno tassi di recidiva elevati, come sottolineato dal Prof. Capaccio. In uno studio di coorte belga, su 52 pazienti con linfoadenopatie laterocervicali NTB trattati con diversi approcci, a termine del follow-up, 51/52 (98%) arrivavano in ogni caso ad intervento chirurgico, inclusi coloro che erano stati sottoposti inizialmente ad incisione e drenaggio o curettage chirurgico in prima istanza.

Nel lavoro del network spagnolo (13), la fistolizzazione cutanea è stata osservata nel 40% dei pazienti trattati con sola osservazione o con semplice drenaggio, rispetto al 15% nei pazienti trattati con antibiotici. Tuttavia, solo l’escissione completa ha ridotto la recidiva al 3%.

La chirurgia consente una risoluzione in circa 2 mesi, ma comporta rischi come la paralisi del nervo facciale nel 5-10% dei casi (quasi sempre transitoria) e altri esiti estetici, soprattutto quando si interviene negli stadi avanzati (Tabella 2).

Conclusioni

Sebbene alcuni studi suggeriscano che la chirurgia sia più efficace della sola terapia medica, ogni caso va valutato individualmente, bilanciando efficacia, tempi di recupero, rischio di complicanze e preferenze della famiglia. Un approccio multidisciplinare e un’adeguata informazione dei genitori da parte degli operatori sanitari restano fondamentali nella gestione della linfoadenite da NTM.

Si ringraziano i partecipanti alla Tavola rotonda per la collaborazione: Roberta Caiazzo, UOC di Pediatria ad indirizzo infettivologico, ASST FBF Sacco; Andrea Lo Vecchio, Università Federico II di Napoli, UOC di Malattie infettive pediatriche; Pasquale Capaccio, Università Statale di Milano, UOC di Otorinolaringoiatria, ASST FBF Sacco; Manuela Nebuloni, Università Statale di Milano, UOC di Anatomia Patologica, ASST FBF Sacco

1. Mennes T, Vander Poorten V, Vermeulen F, Hens G. Comparison of treatment modalities for non-tuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadenitis in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024 Mar;281(3):1463-1471.
2. To K, Cao R, Yegiazaryan A, et al. General Overview of Nontuberculous Mycobacteria Opportunistic Pathogens: Mycobacterium avium and Mycobacterium abscessus. J Clin Med. 2020 Aug 6;9(8):2541.
3. Zimmermann P, Curtis N, Tebruegge M. Nontuberculous mycobacterial disease in childhood - update on diagnostic approaches and treatment. J Infect. 2017 Jun;74 Suppl 1:S136-S142.
4. Zimmermann P, Tebruegge M, Curtis N, Ritz N. The management of non-tuberculous cervicofacial lymphadenitis in children: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2015 Jul;71(1):9-18.
5. Loizos A, Soteriades ES, Pieridou D, Koliou MG. Lymphadenitis by non-tuberculous mycobacteria in children. Pediatr Int. 2018 Dec;60(12):1062-1067.
6. Tebruegge M, Pantazidou A, MacGregor D, et al. Nontuberculous Mycobacterial Disease in Children - Epidemiology, Diagnosis & Management at a Tertiary Center. PLoS One. 2016 Jan 26;11(1):e0147513.
7. Reuss AM, Wiese-Posselt M, Weissmann B, et al. Incidence rate of nontuberculous mycobacterial disease in immunocompetent children: a prospective nationwide surveillance study in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):642-4.
8. Zeharia A, Eidlitz-Markus T, Haimi-Cohen Y, et al.. Management of nontuberculous mycobacteria-induced cervical lymphadenitis with observation alone. Pediatr Infect Dis J. 2008 Oct;27(10):920-2.
9. Tebruegge M, Connell T, Ritz N, et al. Discordance between TSTs and IFN-gamma release assays: the role of NTM and the relevance of mycobacterial sensitins. Eur Respir J. 2010 Jul;36(1):214-5.
10. Jensen FN, Nielsen AB, Dungu KHS, et al. Distinct clinical parameters were associated with shorter spontaneous resolution in children with non-tuberculous mycobacterial lymphadenitis. Acta Paediatr. 2024 Sep;113(9):2091-2097.
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12. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, et al Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535. doi: 10.1183/13993003.00535-2020.
13. Martínez-Planas A, Baquero-Artigao F, Méndez-Echevarría A, et al.; Spanish Pediatric Tb Research Network; European Nontuberculous Mycobacterial Lymphadenitis In Children Study. A 28-Year Multicenter Cohort Study of Nontuberculous Mycobacterial Lymphadenitis in Children, Spain. Emerg Infect Dis. 2025 Mar;31(3):536-546.