Test in the City: screening proattivo per epatiti virali e HIV |...

Il progetto Test in the City (www.testinthecity.com), promosso da Gilead Sciences,si propone di supportare in maniera proattiva il sistema salute nell’identificazione di pazienti non diagnosticati nelle epatiti virali e HIV, intercettando popolazioni alto prevalenti: comunità di nazionalità estere (Est Europa, Asia, Africa, America del Sud), utilizzatori di sostanze psicoattive e over 55.

Nel primo semestre del 2025 sono state coinvolte 13 città italiane aderenti alla rete globale delle Fast-track City e la città di Padova in occasione del recente Congresso Icar. È stato creato un sito dedicato ed avviata una campagna di comunicazione multilingue. Parallelamente, è stato attivato un raccordo periodico tra i referenti delle reti coinvolte per la condivisione di strategie e buone prassi.

La sfida era raggiungere popolazioni particolarmente complesse – per ragioni personali, sociali e culturali – superando le barriere di accesso ai servizi sanitari e garantendo, oltre alla diagnosi preliminare, il linkage ai luoghi di cura e supporto alla retention in care. L’idea era che le reti territoriali tra organizzazioni del terzo settore e strutture sanitarie potessero garantire questo risultato.

L’avvio delle attività ha da subito confermato le difficoltà previste ma anche evidenziato la validità degli approcci utilizzati.

Superare le barriere dei nostri sistemi sanitari

I nostri sistemi sanitari sono caratterizzati da molteplici barriere, per esempio, legate ai titoli di soggiorno delle persone migranti o alla perdita della residenza e alla conseguente impossibilità a rinnovare la tessera sanitaria anche per i cittadini con nazionalità comunitaria o italiana.

Parliamo di sistemi in relazione alle disparità regionali in tema di accesso, esenzioni, rinnovi, ecc., ma anche ai diversi atteggiamenti degli operatori, anche non sanitari, che si incrociano nei vari sportelli da cui inevitabilmente si deve passare. In una logica che dovrebbe essere non solo di salute personale ma anche di sanità pubblica risulta incomprensibile, per esempio, che in alcune regioni chi è privo di residenza, non possa rinnovare la tessera sanitaria e non abbia accesso ai sistemi di cura.

Oppure, che un migrante, anche con titolo di soggiorno valido, possa essere respinto se non accompagnato fisicamente dall’operatore sociale o dal mediatore culturale (lo potremmo definire angelo custode) capace di far rispettare i diritti e richiamare le regole esistenti.

Ancora, il costo di talune prestazioni, in alcune regioni esenti in altre no (se non addirittura tra diverse aziende della stessa regione), costituisce una barriera talvolta insuperabile che può far desistere il paziente dal percorso di cura (spesso le associazioni sostengono la spesa per assicurare alla persona il diritto alla salute!). La chiave di successo è stata creare condizioni di fiducia con i target del progetto, proponendo opportunità di screening in contesti di vita significativi – perché frequentati abitualmente, già riconosciuti grazie ad altri servizi offerti, accoglienti e proattivi – e garantire percorsi di accompagnamento personalizzati e fondati su logiche di rete.

Opportunità di screening nei contesti di vita reale

Emerge che i contesti più efficaci sono quelli che avevano già sviluppato progettualità in questa logica (Figura 1), dove esistevano già reti estese, con una regia forte delle organizzazioni di settore (che si occupano prevalentemente di HIV e IST) e un ampio coinvolgimento di realtà dedicate alle popolazioni target da altri punti di vista ma sensibilizzate e formate su questi temi: CAS (Centri di Accoglienza Straordinaria) e SAI (Sistema Accoglienza e Integrazione), CPIA (Centro Provinciali di Istruzione Adulta), ambulatori a bassa soglia e servizi di prossimità, dormitori e mense. In questi casi, la continuità degli interventi nel tempo rafforza la fiducia e la propensione a sottoporsi ai test rapidi e chiedere supporto per i percorsi di cura.

Significative anche le iniziative nelle ambasciate, nei luoghi di aggregazione o nel corso di eventi culturali e ludici. Occorre, in altre parole, andare là dove le persone vivono o strutturare l’offerta in contesti riconosciuti e rassicuranti.

Il 93.4% delle persone testate in target afferiva alla popolazione migrante, il 7% alla popolazione over 55 anni e il 12.8% agli utilizzatori di sostanze psicoattive (PUD). Rispetto alle nuove reattività riscontrate, la prevalenza totale è del 2.81% (0.23 % HIV, 0.64% HCV, 1.89% HBV), sommando le diagnosi già note si arriva al 5.16% (Tabella 1).

I primi dati relativi ai tre target evidenziano alcuni aspetti significativi, come quello relativo alle nuove diagnosi per HIV ed HCV in PUD e per HBV nei migranti (Tabella 2). Altri dati offrono spunti molto interessanti rispetto alle specifiche caratteristiche demografiche delle persone con un’infezione (Figura 2) e, seppur ancora parziali, confermano la significatività delle azioni svolte.

I dati che descrivono lo stato dell’arte, aggiornati alla fine di giugno, rispetto all’iter successivo al riscontro di reattività del test di screening iniziale confermano le difficoltà sopra descritte: se rispetto ad HIV i percorsi risultano più rapidi, in virtù di sistemi più rodati, modalità più efficaci e regole più chiare, per HCV e HBV le cose si complicano e sono richiesti tempi più lunghi a causa di un maggior numero di ostacoli. Ciò nonostante i dati mostrano con chiarezza che il percorso di cura può essere intrapreso portando la gran parte delle persone testate alla presa in carico dal momento della diagnosi fino all'inizio delle cure e anche al follow up (Figura 3).

Tutto ciò potrebbeorientare le azioni verso target e contesti ancora più specifici. È più che mai necessario riconoscere l’efficacia del terzo settore e l’importanza di una buona integrazione con i servizi sanitari attraverso un sostegno economico continuativo ma servono politiche sanitarie pragmatiche e lungimiranti.

Spunti di riflessione e considerazioni cliniche

Il progetto qui descritto propone alcuni interessanti stimoli di riflessione. In primo luogo si deve riconoscere il notevole sforzo condotto per testare quasi 4000 persone. La coorte non permette ancora di trarre indicazioni conclusive, ma non di meno consente di trarre utili indicazioni su come procedere nel lavoro. Già nel suo stato attuale le dimensioni campionarie pongono questa ricerca nella top-five di una recente meta-analisi riguardante l’epatite C nella popolazione migrante (1). Inoltre non va sottovalutata la difficoltà ad intercettare e coinvolgere popolazioni con le caratteristiche delle persone testate che spesso sono ai margini del sistema sanitario nazionale (SSN), o ne sono completamente esclusi, ed hanno oggettive difficoltà ad approcciare l’ambiente istituzionale.

In secondo luogo alcune considerazioni cliniche:

• HIV. La prevalenza totale non è risultata molto elevata. Ciò che colpisce di più è che già, o solo – dipende da come si affronta il problema – la metà dei casi fosse stata diagnosticata in precedenza. Diagnosticato non vuol dire necessariamente preso in cura e ciò pone problemi sia dal punto soggettivo in termini di benessere personale, sia dal punto di vista epidemiologico, contribuendo al rischio di trasmissione dell’infezione e allontanando il possibile controllo dell’epidemia auspicato dalla World Health Organization (WHO) entro il 2030.
• HCV. La prevalenza osservata è perfettamente in linea con i valori riportati dalla meta-analisi ricordata in precedenza (1). Il 13.8% dei casi diagnosticati si è verificato tra soggetti di origine italiana. Va ricordato che in questo progetto le persone di origine italiana se non facevano uso di droghe o non erano sex-worker dovevano avere una età superiore ai 55 anni. Ciò in contrasto con il progetto di screening nazionale che prevede di sottoporre a controllo i nati tra il 1969 ed il 1989 e che, almeno in Lombardia, ha dato risultati deludenti con un tasso di positività dei test dello 0.07%. I risultati di questa ricerca inducono a pensare che sia utile ampliare lo screening a persone con una età superiore ai 55 anni.
• HBV. La prevalenza di questa infezione è risultata la più elevata e ciò non dovrebbe meravigliare se si considera che il WHO stima che nel mondo esistano 257 milioni di portatori del virus. Essendo in Italia disponibile da diversi anni la vaccinazione per HBV, spesso si è portati a pensare che questa infezione sia soprattutto appannaggio delle persone più anziane che non hanno beneficiato del vaccino. Questa ricerca ci dice però che non tutte le persone residenti in Italia, anche se di età adeguate, hanno avuto accesso al vaccino e ricorda che molti migranti vengono da aree ad alta endemia. Non è quindi sorprendente notare una maggior diffusione di questa infezione.

Un dato più originale è che la maggior parte delle infezioni da HBV si siano diagnosticate tra i 20 e i 40 anni di età, diversamente da quanto è accaduto per HIV e HCV in cui la maggior prevalenza si è osservata per età superiori a 40 anni. Un dato sicuramente negativo per quanto riguarda HBV è il complicato iter burocratico richiesto dal SSN per l’accesso dei nuovi pazienti. Questi necessitano di un test di conferma, dello screening per HDV, della presa in carico ed eventuale terapia.

Contrariamente a quanto si assiste per HIV ed in parte per HCV, l’iter per HBV è gravato da molte più richieste burocratiche spesso quasi insormontabili per persone con limitati o nulli contatti con in sistema sanitario. Una infezione con possibili gravi ripercussioni sullo stato di salute personale e sicure conseguenze in termini di sanità pubblica dovrebbe essere affrontata in modo diverso.

Collaborazione tra istituzioni sanitarie e terzo settore

Come procedere? Nessun dubbio, questo progetto indica la via più efficiente per raggiungere i goal WHO del 2030. La strada è sicuramente difficile, perché difficili sono le popolazioni a maggior prevalenza di queste infezioni.
La collaborazione tra istituzioni sanitarie ed il terzo settore attivo nel sociale con approcci mirati, disegnati sul territorio e specifici per le diverse esigenze, non è solo auspicabile, ma è assolutamente necessaria. Il progetto prosegue, ma non può divenire strutturale senza adeguati sostentamenti anche economici da parte del SSN che dovrebbe riconoscere nelle associazioni di volontariato un partner integrativo nel combattere patologie ad impatto sociale rilevante. Lungi dal voler redigere liste di proscrizione, i risultati di questa ricerca indicano anche le caratteristiche delle persone a maggior rischio e quindi gli ambiti e gli strumenti più idonei con cui proseguire la lotta al sommerso.

1. Sun J, Kelly M, Tsheten T, Pourmarz D. Prevalence of Hepatitis C Among Migrants: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Viral Hepat.2025;32:e70025.
2. ISS-Epicentro. Epatiti virali 31 luglio 2025. Giornata mondiale contro le epatiti 2025. https://www.epicentro.iss.it.