Tubercolosi pancreatica, patologia rara e di difficile diagnosi...

Uomo di 32 anni, positivo per anticorpi anti-HIV. Giunge in Pronto Soccorso per febbre sino 38°C da circa 3 settimane, non responsiva a trattamento antibiotico domiciliare con amoxicillina/clavulanato, e dolore addominale ingravescente. In anamnesi pregresso episodio di pancreatite acuta alitiasica; linfopenia (leucociti 3.3x103/μL, linfociti 0.44x103/μL) con spiccato incremento degli indici di flogosi (PCR 87 mg/L); indici di citolisi, colestasi e necrosi pancreatica nella norma.

In Risonanza magnetica (Figura 1), lesione di circa 35 mm di diametro a carico del processo uncinato del pancreas. Allo studio PET la lesione e i linfonodi satelliti mostrano spiccata attività metabolica.

Il paziente è sottoposto a ecoendoscopia (EUS) con agobiopsia fine needle (FNB) per verificare una possibile neoplasia pancreatica localmente avanzata. L’EUS mostra in corrispondenza del processo uncinato una voluminosa lesione tondeggiante a margini definiti, ecostruttura disomogenea per coesistenza di aree colliquate anecogene, aree ipoecogene e strie iperecogene, a consistenza mista alla sonoelastografia (Figura 2); in sede ilare (Figura 3), celiaca e mesenterica si riconoscono multipli linfonodi ingranditi, con cercine ipoecogeno e vaste lacune anecogene centrali suggestive per centro necrotico.

L’istologia sulla massa addominale mostra epitelio duttale pancreatico in relazione a materiale necrotico essudatizio (Figura 4).

Nel linfonodo si evidenzia tessuto linforeticolare con quadro infiammatorio cronico ed aspetti granulomatosi epitelioidi e necrosi caseosa (Figura 5).

Sia la colorazione per Ziel Neelsen (Figura 6) che lo studio molecolare risultano positivi per Mycobacterium tuberculosis complex, che pone diagnosi di tubercolosi a localizzazione pancreatica e addominale.

La tubercolosi pancreatica è una patologia rara e di difficile diagnosi differenziale, che si presenta spesso con masse che possono simulare la presenza di un carcinoma; l’aspetto ecoendoscopico (masse estesamente necrotiche, linfonodi ingranditi con centro colliquato anecogeno) è fondamentale per porre il sospetto di una diagnosi così atipica.

Si ringraziano Marco Sacco, Divisione di Gastroenterologia, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino, e Luisa Delsedime, Anatomia Patologica 2U, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino