L’eliminazione dell’epatite virale per il 2030: obiettivo...

I virus B e C dell’epatite rappresentano un notevole problema di sanità pubblica sia in termini di morbidità che di mortalità. Ogni anno causano nel mondo un elevato numero di nuove infezioni, vi sono diversi milioni di persone con infezione cronica da questi due virus e numerosi decessi intervengono per cirrosi epatica ed epatocarcinoma da essi generata (1) (Tabella 1).

Nel 2016 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato un programma volto all’eliminazione (termine con cui si identifica la scomparsa di una malattia in un intero continente o in una nazione, come è stato ad esempio nel caso della poliomelite) delle due forme di epatite virale entro il 2030 (2). Gli indicatori da rispettare per raggiungere questo obiettivo sono:

• riduzione del 90% del numero di nuovi casi
• riduzione del 65% della mortalità
• identificazione del 90% dei casi esistenti
• trattamento dell’80% dei casi con farmaci antivirali
• copertura vaccinale per epatite B del 90% in età infantile
• implementazione delle misure preventive non immunitarie (sicurezza del sangue nelle trasfusioni, distribuzione di siringhe monouso, uso di misure di barriera nei rapporti sessuali occasionali, rispetto delle procedure igieniche in ambito ospedaliero e nei trattamenti di bellezza).

Di seguito si esamineranno distintamente gli aspetti relativi a ciascuna delle due infezioni virali.

Epatite C

In assenza di un vaccino efficace la terapia antivirale combinata con interventi di profilassi non immunitaria è stata identificata dall’OMS come lo strumento per raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione del virus. Dal 2014 è disponibile la classe di farmaci direct antiviral agents (DAAs) capaci di eradicare il virus C in oltre il 95% dei soggetti infetti trattati, anche se coinfetti con HIV o già cirrotici (3). Nella pratica, trattando i soggetti infetti, si eliminerebbe la trasmissione del virus ai soggetti ancora suscettibili. Raggiungere l’eliminazione del virus C attraverso questa strategia costituisce un programma estremamente ambizioso ed irrealistico. Molteplici sono le criticità che ne impediscono infatti la realizzazione:

• l’infezione da HCV evolve per molti anni in forma asintomatica, anche sino allo stadio di cirrosi ed epatocarcinoma. Risulta quindi complesso identificare i pazienti col virus se non con ampie campagne di screening
• nei paesi a risorse limitate esistono svariate barriere: carenze logistiche, difficoltà di implementazione dei test diagnostici, difficoltà nel riferire il soggetto risultato positivo al centro di trattamento, e costo elevato dei farmaci – che oltretutto in molte regioni dell’Africa sono totalmente a carico del soggetto
• la modalità prevalente di acquisizione del virus, sia nei paesi ad elevate risorse che a risotrse limitate, è l’utilizzo di sostanze per via endovenosa (4). Le persone che fanno utilizzo di sostanze per via endovenosa, una volta trattati per l’epatite C con antivirali, tendono a tornare a fare uso di sostanze, con il rischio di nuove infezioni, così ricostituendo il serbatoio dei soggetti infetti da HCV
• la mancanza di un vaccino efficace rappresenta il fattore più ostativo all’eliminazione del virus. I farmaci DAAs sono stati sviluppati per la cura del paziente infetto, ma non possono assicurare l’eminazione del virusnel mondo, in assenza di una immunità sostenuta
• uno degli effetti secondari negativi dell’approccio promosso dall’OMS con la strategia basata sui DAAs per l’eliminazione del virus C, è stato ridurre l’attenzione e i fondi necessari per la messa a punto di un vaccino per l’epatite C.

Risultati eccellenti sono stati raggiunti in Egitto, il paese con il più elevato burden da infezione da HCV nel mondo. In un ampio programma di screening per HCV 57 milioni di soggetti sono stati testati (5) e 4.1 milioni di soggetti infetti sono stati trattati con DAAs localmente prodotti, con un tasso di successo del trattamento del 98% (6).

Globalmente i dati recentementi riportati da Polaris (7) relativi al periodo 2014-2023 risultano molto deludenti. Solo il 36% dei soggetti HCV infetti nel mondo sono stati identificati e il 21% trattati. Questi dati sono ben lontani quindi dai target previsti per il 2030. Va infine sottolineato che è stato utilizzato sovente sia in relazioni in congressi scientifici che in articoli scientifici il termine erroneo di eradicazione. Con questo infatti si intende la scomparsa dal mondo di un agente patogeno. Questo obiettivo è stato raggiunto solo per il vaiolo grazie alla disponibilità di un vaccino efficace, alle caratteristiche di tale infezione (che si presenta in forme clinicamente evidenti), alla modalità di trasmissione (da persona a persona per via aerogena), e alla strategia vaccinale ad anello (attraverso la quale si procedeva a vaccinazione delle persone contatto di un caso indice, intrappolando il virus in un cerchio di persone immuni ed impedendone così la propagazione ad altri soggetti suscettibili).

Epatite B

L’obiettivo dell’eliminazione dell’epatite B è favorito dalla disponibilità, fin dal 1986, di un vaccino di ingegneria genetica efficace e sicuro, al quale si aggiunge una terapia antivirale efficace a base di analoghi nucleosidici, e alle misure preventive non immunitarie già menzionate per l’epatite C. La vaccinazione è indirizzata prevalentemente ai neonati da madre portatrice di HBsAg (le gestanti sono testate per tale marcatore durante la gravidanza) ed ai neonati al terzo mese di vita (unitamente alla somministrazione degli altri vaccini già indicati nel piano vaccinale). La scelta di questi gruppi di età è dovuta alla probabilità di sviluppare lo stato di portatore cronico di HBsAg dopo infezione acuta, che risulta essere inversamente proporzionale all’età di acquisizione dell’infezione (Tabella 2).

L’interruzione della trasmissione peritanale, grazie alla vaccinazione dei neonati da madre portatrice di HBsAg, è stata di notevole successo, particolarmente nelle aree ad elevata endemia o nelle quali studi epidemiologici specifici hanno valutato tale intervento. Ad esempio questo è stato provato per Taiwan ed in Alaska, ove tale modalità di trasmissione era stata responsabile della costituzione di circa il 40% del pool di portatori cronici (8).

Attualmente la vaccinazione al terzo mese di vita è stata introdotta in oltre 200 paesi al mondo e nel 94% (50/53) degli stati dell’europa geografica, di cui il 73% ha raggiunto nel dicembre 2019 una copertura vaccinale superiore al 90% (9).

L’Italia è stato il primo paese in Europa ad introdurre l’obbligo vaccinale contro il virus dell’epatite B al terzo mese di vita per i nuovi nati, unitamente all’obbligo vaccinale per i soggetti di dodici anni di età (questo limitatamente ai primi 12 anni di campagna vaccinale). Tale strategia, adottata successivamente anche in Belgio (1989) e Francia (1994), ha comportato che l’intera coorte di soggetti di età inferiore ai 45 anni risulta attualmente immune all’epatite B in Italia. La vaccinazione è stata estremamente efficace nel controllo dell’incidenza dei casi di epatite B acuta in Italia, con una riduzione rispetto al 1990 del 100% nella fascia d’età 0-14 anni, del 99.4% in quella 15-24 anni e del 97.5% in quella >24 anni (10) (Tabella 3).

L’Italia è quindi il primo paese in Europa ad avviarsi verso il completo controllo dell’epatite B acuta.

Il vaccino è in grado di prevenire l’infezione nei soggetti ancora suscettibili, ma non ha alcuna efficacia nei circa 250 milioni di soggetti al mondo che vivono con un’infezione cronica da HBV. Per tali soggetti vi è la disponibilià, già dalla metà della prima decade di questo secolo, di farmaci antivirali della classe degli analoghi nucleosidici di terza generazione (entecavir e tenofovir) che, sopprimono la replicazione virale e limitano la trasmissione del virus dai soggetti infetti a quelli ancora suscettibili.

Anche per l’epatite B si presentano le stesse criticità già evidenziate per l’epatite C, relativamente all’uso della terapia farmacologica per il controllo dell’infezione su scala globale: difficoltà logistiche, di approvvigionamento e distribuzione dei farmaci, costo eccessivo, disponibilità dei test diagnostici per identificare i soggetti già infetti, il collegamento (linkage) del soggetto riconosciuto portatore del virus alla struttura terapeutica. Basti pensare che attualmente solo il 13% dei soggetti HBsAg positivi è stato identificato, ed il 3% è in trattamento con antivirali (1).

Conclusioni

L’eliminazione dei virus B e C e dell’epatite entro il 2030 rappresenta un obiettivo irrealistico, particolarmente per l’epatite C in assenza della disponibilità di un vaccino. Per ambedue i virus esistono notevoli difficoltà ad identificare i soggetti già infetti mediante costose ed impegnative campagne di screening, anche a causa della carente disponibilità di test diagnostici, della difficoltà di raggiungere i soggetti da testare in aree remote del mondo.

Inoltre, il collegamento dei soggetti infetti identificati con i centri di trattamento e la disponibilità dei farmaci antivirali a costi limitati rappresenta un ulteriore ostacolo. Basti pensare alla bassa percentule di soggetti non ancora identificati come portatori dei due virus ed a quella ancora piu bassa di soggetti trattati. La disponibilità di un vaccino efficace per l’epatite B potrebbe assicurare prima il controllo e poi l’eliminazione dell’infezione acuta da questo virus entro qualche decennio (ma non certo entro 4 anni), almeno nei paesi ad elevate risorse, ove sono state intraprese campagne vaccinali di massa nei gruppi a rischio.

Il contemporaneo slittamento verso fasce più adulte di coorti immuni al virus, e la naturale estinzione dell’attuale pool di portatori cronici potrà assicurare il raggiungimento dell’obiettivo. Resta comunque problematico un incompleto utilizzo del vaccino nei paesi a risorse limitate, particolarmente nel continente africano, in medio-oriente e aree di Asia e Sud-America. Anche in questo settore diventa sempre più ampia la forbice tra paesi a risorse elevate e limitate.

1. Global hepatitis elimination 2030: immediate action is the need of the hour. EClinicalMedicine. 2024;73:102763.
2. WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HIV-2016.06. Ultimo accesso 15 febbraio 15 2026.
3. Falade-Nwulia O, Suarez-Cuervo C, Nelson DR, et al. Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017;166(9):637-648.
4. Trickey A, Fraser H, Lim AG, et al. The contribution of injection drug use to hepatitis C virus transmission globally, regionally, and at country level: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(6):435-444.
5. Waked I, Esmat G, Elsharkawy A, et al. Screening and Treatment Program to Eliminate Hepatitis C in Egypt. N Engl J Med. 2020;382(12):1166-1174.
6. Gomaa A, Gomaa M, Allam N, Waked I. Hepatitis C Elimination in Egypt: Story of Success. Pathogens. 2024;13(8):681.
7. Polaris Observatory Collaborators. Number of people treated for hepatitis C virus infection in 2014-2023 and applicable lessons for new HBV and HDV therapies. J Hepatol. 2025;83(2):329-347.
8. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat. 2004;11(2):97-107.
9. Khetsuriani N, Mosina L, Van Damme P, et al. Progress Toward Hepatitis B Control - World Health Organization European Region, 2016-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(30):1029-1035. doi: 10.15585/mmwr.mm7030a1.
10. Stroffolini T, Morisco F, Ferrigno L, et al. The Seieva Collaborating Group. Effectiveness of Hepatitis B Vaccination Campaign in Italy: Towards the Control of HBV Infection for the First Time in a European Country. Viruses. 2022;14(2):245.