Malattie indicative di HIV per l’emergenza del sommerso

La diagnosi precoce dell’infezione da HIV presenta dei benefici sia per il singolo individuo, in quanto permette il tempestivo inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) con riduzione della mortalità e morbilità HIV-relate e conseguente allungamento dell’aspettativa di vita dei soggetti HIV-positivi, sia per la salute pubblica, perché la conoscenza del proprio stato di HIV positività comporta l’assunzione di comportamenti sessuali consapevoli. Con l’abbattimento della carica virale a seguito dell’inizio della cART si riduce, inoltre, la trasmissibilità dell’infezione (programma UNAIDS 90-90-90 per il controllo dell’epidemia a livello globale entro il 2020) (1-2).

Il problema della diagnosi tardiva

Recentemente, lo studio Partner 2 ha dimostrato che le persone HIV positive in terapia antiretrovirale e con carica virale plasmatica non determinabile (HIV-RNA <50 copie/ml) non trasmettono l’infezione ai propri partner sessuali (3). Da qui l’affermazione ormai diffusa in tutto il mondo di U=U (undetectable=untransmittable), e il couselling in tal senso da parte di tutta la comunità scientifica.

Purtroppo però in Europa circa il 50% dei casi di infezione da HIV sono diagnosticati tardivamente (CD4 <350 cellule/mmc) e proprio tali persone sono la maggior fonte di contagio (4).

In Italia, dai dati della coorte ICONA, circa il 60-65% delle persone con infezione da HIV arriva alla diagnosi con conte di CD4 < 350 cellule/mmc e purtroppo tale percentuale non si è modificata negli anni (5).

Le patologie indicative di infezione da HIV

Una possibile strategia per fare emergere questi casi sommersi è rappresentata dall’offrire il test a pazienti affetti da patologie “suggestive” di infezione da HIV.
Un importante documento stilato dal gruppo di clinici europeo “HIV in Europe” (HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings, 2012) (6) ha infatti evidenziato diversi tipi di patologie che possono essere correlabili alla presenza di infezione di HIV, e per le quali, quindi, è indicato eseguire un test per la ricerca di infezione da HIV:

• patologie AIDS definenti “classiche”
• patologie che sono indicative di una ridotta risposta del sistema immune ad infezioni o altre noxae patogene
• patologie correlate a comportamenti sessuali promiscui
• patologie neoplastiche per cui è indicata una chemioterapia antiblastica. In tali casi la conoscenza della presenza di infezione da HIV può essere elemento di valutazione del regime chemioterapico immunosoppressore da impiegare
• gravidanza, per evitare la trasmissione verticale di HIV.

Una survey eseguita dal gruppo ha evidenziato come in tali patologie la presenza di infezione da HIV abbia una prevalenza superiore allo 0.1%, che è la prevalenza dell’infezione da HIV nell’Europa occidentale.

Il Progetto ICEBERG

In questo contesto e con queste premesse nasce lo studio ICEBERG (HIV screening tests beyond the target), che ha come obiettivo l’offerta del test per HIV (e il trattamento antiretrovirale in caso di HIV sieropositività come da Linee guida), a tutti i pazienti afferenti alle UOC di malattie infettive, ematologia, oncologia, neurologia, dermatologia, gastroenterologia, ginecologia, terapia intensiva, della ASST Santi Paolo e Carlo, ricoverati (degenza ordinaria e giornaliera), e laddove ritenuto possibile ai pazienti afferenti agli ambulatori delle stesse UOC affetti dalle cosiddette “HIV Indicator Conditions” (Tabella 1) (patologie in cui è stata confermata una prevalenza di infezione da HIV superiore allo 0.1%, nel nostro setting epidemiologico di Europa Ovest).

I risultati preliminari di questo studio, presentati al congresso ICAR di Milano (7), sono sorprendenti: sono stati studiati 332 soggetti che hanno effettuato il test per HIV in quanto portatori di almeno una condizione indicativa di infezione da HIV e 8 (2.4%) sono risultati HIV-positivi. Se si escludono le donne in cui è stato eseguito il test per HIV in quanto in gravidanza (166 donne), nelle quali non è stato riscontato nessun caso di infezione da HIV, la percentuale di HIV positivi sui testati sale al 4.8% (8/166) (Tabella 2).

Ovviamente tali dati sono del tutto preliminari, non si può escludere un bias di selezione né che siano stati sottoposti al test soggetti che avevano dichiarato in partenza dei comportamenti a rischio; inoltre il numero di testati per singola patologia è ancora basso e non si possono trarre conclusioni su patologie indicative specifiche. Tali dati però costituiscono un campanello d’allarme. Infatti, non possiamo parlare di diagnosi precoci, in quanto in solo due casi si trattava di infezione recente da HIV e le conte dei linfociti CD4 erano molto basse (CD4 < 200 cellule/ mmc) in almeno 5/8 soggetti.

Il risultato dell’indagine, però, conferma la necessità di eseguire il test per HIV in pazienti afferenti alle strutture di cura e portatori di patologie suggestive di possibile infezione da HIV.

Bibliografia

1. Cohen MS, et al, HPTN 052 Study Team. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. N Engl J Med. 2016; 375(9):830-9. doi:10.1056/NEJMoa1600693. Epub 2016 Jul 18.
2. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med. 2015; 373(9):795-807. doi:10.1056/NEJMoa1506816. Epub 2015 Jul 20.
3. Rodger AJ, et al for the PARTNER Study Group. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. The Lancet 2019; Published online May 2, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30418-0.
4. Mocroft A, et al. Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med 2013; 10(9):e10001510.
5. d’Arminio Monforte A, et al for the Icona Foundation Study Group. Late presenters in new HIV diagnoses from an Italian cohort of HIV-infected patients: prevalence and clinical outcome. Antivir Ther. 2011; 16(7):1103-12. doi:10.3851/IMP1883.
6. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings, 2012. Link: http://eurotest.org/Portals/0/Guidance.pdf.pdf
7. Tincati C, et al. High HIV Prevalence following Screening of Subjects with HIV Indicator Conditions in a Hospital Setting. 11th ICAR Conference, 5-7 June 2019, Milan; OC36.