Profilassi preoperatoria mirata nel paziente colonizzato da...

Negli ultimi anni è emersa con crescente evidenza l’importanza della colonizzazione batterica del paziente come determinante del rischio di infezione del sito chirurgico (SSI). Numerosi studi hanno dimostrato che il microrganismo responsabile della SSI coincide frequentemente con quello che colonizza il paziente nel periodo preoperatorio. Secondo una revisione pubblicata su JAMA, approssimativamente il 70-95% delle SSI è causato dalla flora endogena del paziente. Tali evidenze sono state ulteriormente corroborate da studi basati su tecniche di genomica avanzata, che hanno consentito di tracciare con maggiore precisione l’origine dei patogeni responsabili delle infezioni postoperatorie. Questo fenomeno assume particolare rilevanza nell’era della diffusione dei microrganismi multiresistenti (MDR), che possono compromettere l’efficacia della profilassi antibiotica preoperatoria (PAP) standard.

Le attuali linee guida per la profilassi chirurgica sono relativamente eterogenee e tengono conto delle principali differenze legate al tipo di procedura, ma non considerano l’ampia gamma di fattori individuali e geografici noti per influenzare la microbiologia delle infezioni del sito chirurgico (SSI) e i profili di resistenza. Tradizionalmente, infatti, la PAP è stata definita in base al tipo di procedura chirurgica e allo spettro atteso dei patogeni. Tuttavia, questo approccio one-size-fits-all può risultare inadeguato nei pazienti colonizzati da microrganismi con profili di resistenza non prevedibili. In questo contesto si inserisce il concetto di profilassi antibiotica mirata (targeted prophylaxis), definita come l’adattamento della PAP sulla base di un pattern microbiologico noto, personalizzato, ottenuto attraverso l’identificazione preoperatoria dei microrganismi colonizzanti.

È importante sottolineare che lo screening microbiologico preoperatorio non rappresenta una strategia universale, ma uno strumento da utilizzare in modo selettivo. La sua applicazione dovrebbe essere riservata a procedure chirurgiche a più alto rischio o a contesti epidemiologici caratterizzati da elevata prevalenza di MDR, tenendo conto anche dei fattori di rischio individuali del paziente. In questo scenario, la profilassi mirata si configura come un potenziale strumento per migliorare l’appropriatezza antibiotica e ridurre l’incidenza delle SSI. Di seguito verranno riportate le principali evidenze disponibili riguardo alla profilassi chirurgica mirata, con un focus su rischi, benefici e possibili alternative alle pratiche attuali nel contesto della stewardship antimicrobica (Tabella 1 e Figura 1).

Staphylococcus aureus nella chirurgia ad alto rischio

La correlazione tra colonizzazione preoperatoria e SSI è particolarmente ben documentata per Staphylococcus aureus. Circa l’80-85% delle SSI causate da S. aureus corrispondono geneticamente ai ceppi colonizzanti nel periodo preoperatorio.

La colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus, sia meticillino-sensibile (MSSA) sia meticillino-resistente (MRSA), rappresenta un determinante primario di SSI nella chirurgia protesica (ortopedica, neurochirurgica, cardiochirurgica, mammaria e vascolare). In questi ambiti lo screening preoperatorio e la decolonizzazione mirata sono fortemente raccomandati. Il regime standard prevede mupirocina intranasale 2% (due volte al giorno) per un massimo di 5 giorni combinata con bagni quotidiani con clorexidina gluconato (CHG). Esistono dati preliminari sull’uso di povidone-iodio intranasale somministrato immediatamente prima dell’intervento, che può avere vantaggi pratici, ma sono necessari ulteriori studi. Dal punto di vista farmacologico, la cefazolina rimane il gold standard per la PAP. Nei pazienti colonizzati da MRSA è indicata la vancomicina; tuttavia, poiché quest’ultima è meno efficace della cefazolina contro i ceppi meticillino-sensibili, le recenti linee guida europee ESCMID/ECIC 2024 suggeriscono l’aggiunta di vancomicina alla profilassi standard per i portatori di MRSA sottoposti a chirurgia cardiotoracica, ortopedica e neurochirurgia.

Enterobacterales multiresistenti nella chirurgia colorettale

L’estensione di questo approccio target anche ai batteri Gram-negativi resistenti è stata esplorata. Ad esempio, uno studio sulla profilassi personalizzata con ertapenem basata sui risultati dello screening preoperatorio per Enterobacterales produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL) ha suggerito un beneficio negli interventi di chirurgia colorettale, senza aumento misurabile di infezioni da Clostridioides difficile né di selezione postoperatoria per ceppi resistenti. Le linee guida ESCMID/EUCIC, sottolineano come la colonizzazione intestinale da parte di questi patogeni rappresenti un fattore chiave per lo sviluppo di SSI. Di conseguenza, in contesti ad alta prevalenza, viene raccomandato uno screening rettale preoperatorio entro tre settimane dall’intervento, seguito, in caso di positività, dall’adozione di una profilassi antibiotica mirata. Questo approccio consente di garantire la copertura dei ceppi resistenti laddove i protocolli standard risulterebbero inefficaci, ottimizzando così l’outcome clinico del paziente. Tuttavia, oltre alla questione dell’efficacia, permangono ostacoli significativi alla concreta implementazione di questa strategia. Restano da definire le popolazioni target, le strategie di campionamento, le tecnologie diagnostiche, i protocolli clinici e terapeutici, inclusa la scelta dell’agente profilattico. Sebbene questo tema sia riconosciuto, esso non è ancora stato pienamente affrontato nelle più recenti linee guida internazionali per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSI).

Le evidenze a supporto della profilassi antibiotica mirata nei confronti di Enterobacterales resistenti ai carbapenemi (CRE) restano scarse e oggetto di dibattito. Gli studi randomizzati controllati richiedono dimensioni campionarie proibitive, e la maggior parte delle raccomandazioni si basa su studi osservazionali con bias moderato-alto. Sono necessari studi prospettici futuri per valutare l’impatto della profilassi mirata tra i portatori di CRE sottoposti a chirurgie ad alto rischio.

Colonizzazione biliare nella chirurgia epatopancreaticobiliare pancreatica

Nei pazienti con ostruzione biliare sottoposti a drenaggio preoperatorio o a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), la bile è frequentemente colonizzata da batteri (bactibilia). Numerosi studi hanno dimostrato che la profilassi standard (es. cefazolina) spesso non copre adeguatamente i patogeni isolati, tra cui enterococchi e Gram-negativi resistenti. Sulla base di questi dati, le linee guida della Surgical Infection Society 2024 raccomandano profilassi antibiotica mirata basata su colture biliari positive preoperatorie nei pazienti sottoposti a chirurgia epatopancreaticobiliare (raccomandazione forte, evidenza di alta qualità). Tuttavia, l’ERCP rappresenta un fattore di rischio indipendente per ascessi intra-addominali e SSI pertanto quando il drenaggio biliare preoperatorio è necessario dovrebbe essere sostituita dal drenaggio transpercutaneo della via biliare (PTCD).

Riguardo gli antibiotici target consigliati, uno studio randomizzato multicentrico su 778 pazienti ha dimostrato che piperacillina-tazobactam riduce significativamente le SSI rispetto a cefoxitin (19.8% vs 32.8%; differenza assoluta -13.0%; P < 0.001), con benefici indipendenti dalla presenza di stent biliare preoperatorio. Alternative includono cefalosporine di terza o quarta generazione, con considerazione dell’aggiunta di copertura anti-enterococcica se le colture biliari preoperatorie sono disponibili e positive.

Colonizzazione del ricevente di trapianto di organo solido

La profilassi antibiotica perioperatoria nel trapianto di organo solido (SOT) dovrebbe essere individualizzata in base alla colonizzazione del ricevente e del donatore con organismi multiresistenti (MDRO), sebbene l’evidenza sull’outcome clinico rimanga limitata. Pertanto, la scelta di adattare la profilassi nei riceventi SOT sulla base dello stato di colonizzazione pre-trapianto deve essere adattata al tipo di trapianto, all’epidemiologia locale e al grado di immunosoppressione.

Di seguito si riassumono le principali evidenze sulla profilassi antibiotica mirata per riceventi colonizzati. Nei riceventi SOT colonizzati da MRSA, la profilassi mirata prevede l’aggiunta di vancomicina alla profilassi standard, poiché la colonizzazione rappresenta un importante fattore di rischio per infezioni post-trapianto, mentre la decolonizzazione con mupirocina non si è dimostrata efficace. Per ESCR-E e CRE, la profilassi mirata può includere carbapenemi o nuovi beta-lattamici combinati (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam). L’adozione di profilassi mirata varia tra i centri: nei trapianti epatici, l’84% dei centri utilizza profilassi per ESCR-E e il 58% per CRE; nei trapianti renali, le percentuali sono rispettivamente del 55% e del 39%. Nonostante la pratica diffusa, l’evidenza disponibile resta limitata e insufficiente per formulare raccomandazioni ufficiali. Per Pseudomonas aeruginosa multiresistente si utilizzano piperacillina-tazobactam o carbapenem con attività anti-pseudomonas, patogeno particolarmente rilevente nel trapianto di polmone. Infine per VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus) la profilassi mirata non è mai raccomandata, riservando gli antibiotici attivi (linezolid o daptomicina) solo al trattamento di infezioni documentate.

Batteriuria asintomatica e chirurgia urologica

La gestione della batteriuria asintomatica (ASB) costituisce uno degli ambiti con evidenze consolidate. Nella maggior parte degli interventi extraurologici, come quelli ortopedici, non è indicato eseguire urinocolture di screening né trattare la batteriuria in assenza di sintomi. Un’eccezione riguarda le procedure urologiche. Nei pazienti sottoposti a procedure urologiche endoscopiche con trauma mucosale, le linee guida IDSA 2019 raccomandano infatti lo screening e il trattamento della ASB con profilassi antibiotica mirata basata sull’urinocoltura preoperatoria. In questi casi, le linee guida raccomandano lo screening mediante urinocoltura e, se positiva, un breve ciclo di trattamento antibiotico mirato basato sull’antibiogramma da iniziare massimo 24-48 ore prima della procedura. L’eradicazione della batteriuria prima della TURP riduce significativamente il rischio di batteriemia e sepsi urinaria postoperatoria, che in assenza di trattamento può raggiungere il 10%.

Screening rettale e biopsia prostatica transrettale

La biopsia prostatica transrettale è un ambito in cui la profilassi antibiotica preoperatoria mirata ha assunto crescente rilevanza. Durante la procedura, l’ago attraversa la mucosa rettale, esponendo il paziente alla flora intestinale, spesso colonizzata da Enterobacterales resistenti ai fluorochinoloni (FQ-R). La prevalenza di Escherichia coli FQ-R nei tamponi rettali pre-biopsia varia tra il 13% e il 22% nelle popolazioni occidentali, rendendo questi antibiotici non raccomandabili come profilassi standard. Studi e meta-analisi recenti hanno evidenziato come l’esecuzione di un tampone rettale pre-procedurale, seguita da profilassi mirata, riduca significativamente le complicanze infettive rispetto alla profilassi empirica. Lo screening permette di personalizzare la terapia, riducendo l’incidenza di febbre post-biopsia e urosepsi. In alternativa, quando il tampone rettale non è praticabile, la profilassi augmented – combinazione di più antibiotici, ad esempio fosfomicina più trimetoprim-sulfametossazolo – rappresenta un’opzione valida, con tassi di infezione del 2.1% comparabili a quelli ottenuti con ciprofloxacina (3%). Tuttavia, ove possibile, l’approccio transperineale dovrebbe essere preferito, poiché elimina la necessità sia dello screening rettale sia della profilassi antibiotica.

Quando non è indicata

Al di fuori dei contesti sopraindicati, lo screening routinario preoperatorio (incluso ASB) rappresenta un uso inappropriato delle risorse e può portare a trattamenti non necessari con conseguenze negative per il paziente e per l’ecosistema microbico.

Conclusioni e prospettive

L’approccio one size fits all alla PAP sta progressivamente lasciando spazio a strategie più personalizzate nei pazienti colonizzati. La target profilassi, adattata al paziente, al tipo di procedura e al contesto chirurgico, rappresenta potenzialmente un approccio più efficiente per massimizzare l’efficacia della profilassi nell’era della crescente resistenza antimicrobica, riducendo al contempo gli effetti avversi sia a livello individuale sia a livello di popolazione.

L’integrazione di programmi di screening mirati (Figura 2) e l’adattamento della profilassi sulla base dei dati microbiologici consentono di ridurre il rischio di infezioni del sito chirurgico in contesti selezionati. La sfida futura consiste nel bilanciare la protezione del singolo paziente con la tutela della collettività dal rischio di antibiotico-resistenza. In questo scenario, protocolli di screening selettivi, decisioni multidisciplinari e un rigoroso approccio di antimicrobial stewardship rappresentano gli elementi chiave per migliorare gli esiti chirurgici globali.

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