Virus respiratorio sinciziale: un problema alle due estremità...

Per molti anni l’infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV) è stata percepita soprattutto come un problema pediatrico. Negli ultimi anni, il progressivo accumularsi delle evidenze scientifiche ha portato a un quadro più completo: oggi sappiamo che l’RSV è un patogeno respiratorio rilevante lungo tutto l’arco della vita, con un carico di malattia particolarmente elevato nei lattanti nei primi mesi di vita e negli adulti anziani con fragilità e comorbilità.

Nel 2019, a livello globale, nei bambini sotto i 5 anni sono stati stimati 33 milioni di episodi di infezione delle basse vie respiratorie associate a RSV, 3.6 milioni di ricoveri e oltre 100.000 decessi attribuibili; la quota maggiore degli esiti severi si concentra nei primi 6 mesi di vita. Anche negli adulti di più di 60 anni residenti nei Paesi ad alto reddito il carico di malattia è tutt’altro che marginale, con circa 5.2 milioni di casi, 470.000 ospedalizzazioni e 33.000 decessi intraospedalieri stimati ogni anno (Tabella 1).

L’RSV contribuisce in misura rilevante al burden di bronchioliti e polmoniti del lattante, ma anche alle riacutizzazioni di BPCO e asma, agli scompensi cardiorespiratori, al declino funzionale e alla perdita di autonomia dell’anziano. Una quota importante delle forme severe nel primo anno di vita, inoltre, si osserva in bambini nati a termine e senza condizioni di rischio note, mentre nell’adulto il carico di malattia resta spesso sottostimato, anche perché il test diagnostico non viene richiesto con sistematicità.

Sul piano eziopatogenetico, l’RSV è un virus a RNA a singolo filamento di polarità negativa, con tropismo per l’epitelio respiratorio. La glicoproteina G partecipa soprattutto all’adesione, mentre la proteina F media la fusione di membrana ed è il principale bersaglio degli anticorpi neutralizzanti più efficaci. La malattia deriva dall’interazione fra danno virale diretto e risposta infiammatoria dell’ospite: edema della parete bronchiale, ipersecrezione mucosa, necrosi epiteliale, alterazione della clearance mucociliare e ostruzione delle piccole vie aeree spiegano gran parte del quadro clinico della bronchiolite.

Nell’adulto e nell’anziano, il fenotipo clinico si intreccia invece con l’immunosenescenza, la fragilità e le patologie cardiopolmonari preesistenti. Un punto chiave è che l’infezione naturale non conferisce una protezione piena e duratura nei confronti delle reinfezioni che restano frequenti lungo tutto l’arco della vita. Il vero salto di paradigma è arrivato con la stabilizzazione della proteina F nella conformazione prefusionale, che ha permesso di colpire il bersaglio antigenico corretto dopo decenni di sviluppo difficile.

Perché la profilassi conta

La profilassi è centrale perché l’RSV resta, nella maggior parte dei casi, una malattia da trattare soprattutto con misure di supporto, mentre il suo impatto clinico e organizzativo è elevato e, nelle aree temperate, marcatamente stagionale. Nei reparti pediatrici e nei pronto soccorso la pressione assistenziale si concentra in finestre temporali ristrette; nell’adulto il virus è ancora poco ricercato e può presentarsi come polmonite, riacutizzazione di BPCO o scompenso cardiaco, contribuendo a ricoveri non sempre riconosciuti inizialmente come correlati all’RSV. Nell’anziano, inoltre, il carico reale non coincide solo con la quota di polmoniti virali: una parte rilevante dell’impatto passa attraverso la destabilizzazione di patologie croniche e l’aumento della vulnerabilità post-ricovero. Per questo, la prevenzione non va letta come un tema esclusivamente pediatrico, ma come parte della strategia respiratoria stagionale nelle età estreme della vita. Il precedente paradigma preventivo, basato su palivizumab, manteneva ed eventualmente mantiene un ruolo selettivo, limitato a specifici sottogruppi pediatrici ad alto rischio, ma non è mai stato uno strumento applicabile su larga scala né sufficiente, da solo, a modificare l’impatto complessivo della malattia.

Come proteggere il lattante

Nel lattante, durante la prima stagione RSV, disponiamo ormai di due strategie preventive mature (Tabella 2). La prima è la vaccinazione materna con il vaccino bivalente prefusionale RSVpreF (Abrysvo), autorizzato nell’Unione Europea per la somministrazione tra 24 e 36 settimane di gestazione, al fine di proteggere il lattante dalla nascita fino a 6 mesi mediante trasferimento transplacentare di anticorpi. La seconda è nirsevimab, un anticorpo monoclonale a lunga emivita somministrabile in dose singola alla nascita o prima della stagione epidemica, con una protezione attesa per circa 5-6 mesi; nei bambini selezionati che restano vulnerabili è previsto anche l’impiego nella seconda stagione. Gli studi registrativi e i primi dati di efficacia sul campo hanno mostrato una riduzione rilevante delle infezioni delle basse vie respiratorie e dei ricoveri. Il position paper dell’OMS del 2025 ha segnato un passaggio storico: tutti i Paesi dovrebbero introdurre un prodotto per prevenire la malattia severa da RSV nei lattanti, scegliendo tra vaccino materno e monoclonale a lunga durata d’azione in base a costi, fattibilità, copertura attesa, stagionalità locale e capacità del sistema di intercettare la gravida o il neonato nel momento opportuno. In generale, i programmi di immunizzazione puntano a usare una sola strategia per il binomio madre-bambino, anche se il monoclonale può essere considerato quando il parto avviene troppo vicino alla vaccinazione materna o in presenza di condizioni di rischio. Tra gli sviluppi più recenti, va ricordato clesrovimab, un ulteriore anticorpo monoclonale a lunga durata d’azione, oggi autorizzato nell’Unione Europea per la prevenzione della malattia delle basse vie respiratorie da RSV nei neonati e lattanti durante la prima stagione RSV; questo prodotto potrebbe semplificare ulteriormente l’offerta grazie a una somministrazione in dose singola e a un dosaggio fisso indipendente dal peso.

Vaccini nell’adulto

Anche nell’adulto il panorama è cambiato. Nell’Unione Europea sono oggi autorizzati tre vaccini anti-RSV per l’adulto, tutti indicati per adulti di età ≥18 anni: un vaccino proteico adiuvato (Arexvy), un vaccino proteico bivalente (Abrysvo) e un vaccino a mRNA (mResvia) (Tabella 2). Le evidenze più solide riguardano la riduzione della malattia delle basse vie respiratorie da RSV e della malattia respiratoria acuta negli ultrasessantenni; limitati, ma in aumento, i dati sull’efficacia nel ridurre riacutizzazioni di malattie croniche. Sul piano clinico, è fondamentale identificare con precisione le priorità: i grandi anziani, i residenti in strutture assistenziali, i pazienti con BPCO, asma grave, scompenso cardiaco, immunocompromissione, insufficienza renale o fragilità oncologica. È qui che serve chiarezza terminologica: autorizzazione regolatoria del prodotto, raccomandazione di sanità pubblica e implementazione dell’offerta non coincidono automaticamente. Le strategie restano infatti specifiche per ciascun Paese e selettive, anche perché rimangono aperte questioni concrete quali la durata della protezione, l’eventuale necessità di richiami, la co-somministrazione con le altre vaccinazioni respiratorie autunnali e il monitoraggio continuo dell’efficacia sul campo e della sicurezza. In Italia, inoltre, persiste un disallineamento tra disponibilità dei prodotti, raccomandazioni scientifiche e recepimento istituzionale: sebbene raccomandazioni favorevoli delle società scientifiche siano presenti già dal 2024, la vaccinazione anti-RSV dell’adulto non risulta ancora inserita in modo strutturato nel Calendario nazionale vaccinale del PNPV con un’offerta attiva e gratuita uniforme su scala nazionale.

Cosa cambia nella pratica

Le ricadute pratiche delle innovazioni dell’ultimo quinquennio sono immediate. Per ostetricia, punti nascita, neonatologia e pediatria significa trasformare l’RSV in un percorso: definire la finestra stagionale locale, informare la donna in gravidanza, registrare l’eventuale vaccinazione e offrire il monoclonale prima della dimissione quando indicato, evitando mancate opportunità. Per la medicina generale e gli specialisti dell’adulto significa includere l’RSV nella valutazione del rischio respiratorio autunnale insieme a influenza, COVID-19 e vaccinazioni pneumococciche, senza relegarlo a virus minore. Per i laboratori e la sorveglianza significa migliorare il testing mirato, perché senza una diagnosi più visibile il carico di malattia nell’anziano continuerà a sembrare inferiore al reale. Per la sanità pubblica, infine, significa costruire monitoraggio di copertura, studi di efficacia sul campo, farmacovigilanza e governance dell’offerta, con attenzione all’equità di accesso e alle differenze territoriali di stagionalità, che possono modificare tempi di immunizzazione, acquisti, logistica e comunicazione ai professionisti. La domanda non è più se l’RSV meriti prevenzione, ma se i servizi siano pronti a renderla tempestiva, equa e realmente integrata.

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