Diagnostic Stewardship: il braccio esecutivo della Antimicrobial...

L’Antimicrobial Stewardship (AMS) è definita come un insieme di strategie e interventi coordinati volti a ottimizzare l’uso dei farmaci antimicrobici per migliorare gli esiti clinici dei pazienti, ridurre gli effetti collaterali e le tossicità, limitare lo sviluppo di resistenze antimicrobiche. L’efficacia dell’AMS poggia su un elemento che rappresenta un pilastro fondamentale, ma spesso sottovalutato: il ruolo della diagnostica microbiologica.

Un uso ottimale degli strumenti e delle risorse fornite dal laboratorio di Microbiologia rappresenta infatti un elemento fondamentale a supporto dell’appropriatezza di utilizzo dei farmaci antimicrobici, in quanto molteplici attività hanno un impatto molto significativo nell’indirizzare non solo la scelta del farmaco, sia per la terapia empirica che per la terapia mirata, ma anche altri aspetti fondamentali, quali il timing, la durata, il dosaggio e la modalità di somministrazione.

Parallelamente all’AMS si è quindi sempre più affermato il ruolo della Diagnostic Stewardship (DS) in Microbiologia, intesa come l’insieme di pratiche finalizzate ad ottimizzare che cosa si richiede al laboratorio, come si raccolgono e trasportano i campioni, quali indagini tradizionali e innovative si eseguono e come si comunicano i risultati per favorire una interpretazione corretta.

L’obiettivo finale della DS è quindi quello di indirizzare una scelta terapeutica tempestiva ed appropriata attraverso il raggiungimento di una diagnosi corretta di conferma, od esclusione, del sospetto di infezione in corso, di una definizione dell’agente eziologico responsabile dell’evento infettivo e della valutazione della sensibilità in vitro ai farmaci antimicrobici.

Gli ambiti principali nei quali la DS riveste un ruolo fondamentale nel favorire un utilizzo più appropriato degli antimicrobici e le relative attività di competenza specifica svolte dal laboratorio di Microbiologia sono riassunte in tabella 1.

Gli elementi sui quali si fondano i principi della DS coinvolgono tutti gli aspetti che vengono a comporre il percorso diagnostico delle indagini microbiologiche, rappresentati fondamentalmente da tre differenti step:

• fase pre-analitica
• fase analitica
• fase post-analitica.

Fase pre-analitica

L’affidabilità dei risultati delle indagini diagnostiche microbiologiche dipende in misura significativa da attività svolte prima che le analisi vengano eseguite in laboratorio. La fase pre-analitica è fondamentale nel garantire il valore del dato prodotto, attraverso l’applicazione delle giuste modalità di scelta dei campioni da prelevare sulla base dello specifico sospetto diagnostico, della tipologia di indagini da richiedere (order entry), delle modalità di raccolta, conservazione ed invio dei campioni al laboratorio. Il laboratorio di Microbiologia è responsabile della stesura di documenti e protocolli operativi che forniscano le informazioni corrette ed appropriate su questi aspetti a tutto il personale coinvolto (medici, infermieri, amministrativi).

Una fase pre-analitica non ottimale può impattare negativamente in termini di corretto utilizzo degli antimicrobici in diversi modi. Una riduzione della possibilità di diagnosi (campioni non prelevati, di volume inadeguato, conservati in modo non corretto, inviati in laboratorio in ritardo, analisi richieste non appropriate o incomplete) ha come conseguenza la necessità di terapie empiriche ampie e prolungate. D’altra parte, le contaminazioni dei campioni in fase di prelievo e le richieste di analisi inappropriate in soggetti che non presentino infezione, ma che potrebbero risultare positivi per presenza di colonizzazioni sono tra gli elementi che inducono spesso terapie inutili e potenzialmente dannose per i pazienti, favorendo anche la comparsa e la diffusione di isolati antibiotico-resistenti.

Fase analitica

La componente di più diretta specifica competenza e responsabilità del laboratorio di Microbiologia è la messa in atto delle indagini diagnostiche all’interno di quella che viene definita come fase analitica.

Per garantire la massima affidabilità del risultato, le analisi devono essere eseguite utilizzando metodi certificati e validati, secondo le normative in essere per i dispositivi medico-diagnostici in vitro (IVDR, Regolamento UE 2017/746). Inoltre, per quel che riguarda più nello specifico i test di sensibilità in vitro ai farmaci antimicrobici, i laboratori devono attenersi in termini di applicazione dei metodi di analisi e dei criteri interpretativi alle indicazioni fornite dall’apposito comitato europeo, denominato EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).

Fase post-analitica

Il ruolo della Microbiologia non si esaurisce con l’esecuzione delle analisi di laboratorio. L’efficacia dell’impatto dell’attività diagnostica in termini di messa in atto delle azioni conseguenti deriva infatti dai modi e dai tempi di produzione e comunicazione dei risultati.

Il reporting delle indagini microbiologiche rappresenta un elemento di complessità che deve essere gestito considerando diversi aspetti che vanno dalla necessità di garantire una corretta interpretazione del risultato, per esempio attraverso l’utilizzo di strategie di refertazione, commenti e note che indirizzino il clinico verso la scelta del farmaco più appropriato.

Il referto dell’antibiogramma rappresenta in particolare uno strumento fondamentale attraverso il quale il microbiologo svolge il suo ruolo di DS a supporto dell’AMS. Ugualmente importante è la definizione delle modalità di trasmissione dei risultati che, soprattutto per i test diagnostici rapidi utilizzati per la diagnosi delle infezioni acute e tempo-dipendenti, devono essere massimamente rapide ed efficaci per consentire una tempestiva rivalutazione della terapia in corso.

DS e Fast Microbiology

Negli ultimi anni la diagnostica microbiologica sta vivendo un’epoca di grande fermento in termini di nuove tecnologie che sono state sviluppate e rese disponibili ai laboratori, in aggiunta a quelle che sono le metodiche tradizionali, rispetto alle quali presentano caratteristiche migliorative soprattutto legate ad una maggiore sensibilità e alla possibilità di ridurre notevolmente i tempi di risposta (Turn around time, TAT). L’introduzione di questi metodi innovativi ha portato alla definizione della cosiddetta Fast Microbiology. Più nellospecifico, con il termine di Rapid Diagnostic Testing (RDT) ci si riferisce a metodiche di biologia molecolare in grado di rilevare, partendo dal campione primario o da emocoltura positiva, la presenza dei principali microrganismi patogeni responsabili del quadro infettivo e spesso anche dei marker genetici di antibiotico-resistenza di maggiore rilevanza clinica. Tra i RDT di maggiore interesse e di diffusione crescente, ve ne sono due tipologie con caratteristiche peculiari:

• i pannelli sindromici: metodi molecolari in grado di rilevare simultaneamente una molteplicità di patogeni, anche di diversa tipologia (batteri, virus, funghi, protozoi), associati ad una specifica sindrome clinica (es. infezioni respiratorie, gastrointestinali, meningiti)
• i POCT (point of care testing): test diagnostici che, per la loro rapidità e facilità di esecuzione, sono utilizzabili al di fuori del laboratorio, in setting di prossimità al paziente (al letto, in ambulatorio, in pronto soccorso), fornendo quindi un supporto immediato alle decisioni cliniche.

La disponibilità di test diagnostici di nuova generazione in grado di fornire risultati in modo molto più rapido rispetto ai metodi diagnostici tradizionali, rappresenta certamente una grande risorsa ma anche un elemento di complessità che necessita di una gestione appropriata in termini di valutazione di costo-efficacia, essendo questi metodi tendenzialmente caratterizzati da costi elevati, processività limitata (non applicabili su tutti i pazienti) e non sostitutivi rispetto ai metodi classici che quindi devono essere comunque utilizzati a completamento dell’iter diagnostico.

La gestione dell’utilizzo della Fast Microbiology rappresenta quindi oggi uno degli ambiti principali di applicazione della DS come elemento di indirizzo e supporto dell’AMS (Figura 1). Considerando infatti la molteplicità delle soluzioni diagnostiche disponibili, risulta fondamentale definire strategie che consentano l’utilizzo del giusto, per il giusto paziente, nel momento giusto e, una volta ottenuto il risultato del test, garantire che questo venga interpretato nel modo corretto e porti tempestivamente ad una scelta appropriata rispetto alla terapia antimicrobica in corso.

L’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) ha recentemente prodotto due linee di indirizzo per definire le modalità appropriate di implementazione di pannelli sindromici e POCT all’interno dei percorsi di diagnostica microbiologica.

La letteratura scientifica è ormai concorde nel dimostrare come l’introduzione dei test diagnostici rapidi mostri benefici ottimizzati in termini di impatto clinico e di miglioramento nell’utilizzo degli antimicrobici solo se inserita all’interno di percorsi di stewardship multidisciplinari che permettano di valorizzare a pieno i risultati prodotti. Viceversa, la sola innovazione tecnologica senza governance rischia di aumentare carichi di lavoro e costi, senza risultare realmente pienamente efficace. Per questo motivo, la DS deve essere monitorata e misurata valutando sia gli indicatori di processo (es. tempo di identificazione dell’agente responsabile dell’infezione) che di esito (tempo di impostazione della terapia mirata o durata della terapia empirica).

Conclusioni

La stewardship della diagnostica microbiologica non è un elemento accessorio dell’AMS ma ne rappresenta il fondamento operativo basilare. Migliorare la qualità del campione a partire dalla fase pre-analitica, scegliere fra i test disponibili quello con l’impatto decisionale ottimale e refertare in modo da favorire l’azione conseguente più appropriata significa ridurre l’incertezza clinica, accorciare l’empirismo e limitare l’uso inappropriato di antibiotici favorendo il raggiungimento degli obiettivi finali rappresentati dal miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti con infezione e di riduzione della diffusione dell’antimicrobico-resistenza.

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