Gestione dell’HIV in Africa in epoca di policrisi

La pandemia da HIV ha avuto origine oltre un secolo fa in quella che oggi è la Repubblica Democratica del Congo. Si ritiene che i driver sia dell’emergenza del virus che della sua prima esplosiva diffusione siano imputabili a precise policy nell’amministrazione coloniale del re del Belgio Leopoldo II: urbanizzazione, impoverimento della popolazione (con conseguente espansione della caccia di animali selvatici e aumentato rischio di spillover), proliferazione di infezioni sessualmente trasmesse e implementazione di campagne di mass drug administration con aghi multiuso (1). Da allora le dinamiche post-coloniali, determinando l’ampiezza delle diseguaglianze globali di salute, hanno contribuito a definire l’epidemiologia in Africa sub-sahariana (ASS), regione in cui risiedono due terzi delle persone che vivono con HIV (PLWH) e in cui si verificano ogni anno la metà delle morti per AIDS. Oggi, il profilo di vulnerabilità dell’ASS interessa in modo sproporzionato le fasce di popolazione vittima di stigma, marginalizzazione e criminalizzazione. Il 28% delle nuove infezioni, infatti, colpisce ragazze e giovani donne dai 15 ai 24 anni, con un tasso di incidenza stimato tre volte superiore a quello dei coetanei maschi (2). Nelle popolazioni chiave invece (MSM, sex worker, donne transgender e persone che fanno uso di droghe endovena), che in ASS rappresentano circa l’1.2% della popolazione, la prevalenza di HIV è 4-6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, mentre l’accesso alla ART è significativamente inferiore (2).

Nonostante l’alto burden di questa regione, o forse proprio come sua diretta conseguenza, negli ultimi due decenni i progressi verso gli obiettivi 95-95-95 sono stati sostanziali: dal 2010 al 2024 i paesi africani hanno registrato una riduzione del numero di nuove infezioni da HIV e dei morti di AIDS pari, rispettivamente, al 55% e 60% (2). Complessivamente, questo ha portato ad un incremento dell’aspettativa di vita alla nascita nel continente da 56 a 62 anni (3). Questi progressi vanno inquadrati tuttavia in un contesto che presenta enormi margini migliorativi: nel 2024 l’ASS è stata sede del 49% delle PLWH non in ART – circa 9.2 milioni di persone – e dell’84% delle morti pediatriche per AIDS – circa 63.000 bambini (2). Un quadro, questo, a cui nel 2025 si è sovrapposta la più grande crisi di finanziamento della storia della lotta all’HIV.

Le sfide del contesto attuale

A inizio 2025, il presidente degli Stati Uniti Donald Trump ha firmato un ordine esecutivo che ha sospeso senza preavviso tutti gli aiuti internazionali statunitensi, coinvolgendo il fondo PEPFAR e la sua principale agenzia implementatrice, USAID. Questi programmi complessivamente supportavano, direttamente o indirettamente, circa l’80% delle PLWH nei paesi africani partner (4). È stato stimato che, nel peggiore degli scenari, questa interruzione dei servizi di prevenzione, screening e cura potrebbe portare, solo in Africa, a mezzo milione di morti pediatriche e tre milioni di bambini orfani in più entro il 2030. Secondo le stime UNAIDS, ciò significherebbe regredire ai livelli dei primi anni 2000, il picco storico di gravità della pandemia, sia in termini di incidenza che di mortalità (2) (Figura 1).

Dopo gli stop-work order dell’amministrazione Trump, un waiver ha garantito la continuità di fornitura della ART, mentre USAID è stata smantellata e sostituita dall’assetto bilaterale dell’America First Global Health Strategy, che si affianca al Global Fund e alle agenzie delle Nazioni Unite, tuttora operativi seppur con risorse ridotte. Queste misure non hanno tuttavia impedito un deterioramento sul campo: il recente PEPFAR Pulse Study ha rilevato che, nel 2025, il 77% dei partner implementativi ha dovuto ridurre le proprie attività, con la chiusura di 1.714 centri di erogazione delle cure HIV (5). La sostenibilità economica dei programmi HIV nel prossimo futuro sarà il risultato di diversi fattori al momento difficilmente prevedibili, quali la compliance della Casa Bianca alle decisioni del Congresso, la tenuta finanziaria della cooperazione internazionale e, soprattutto, la capacità degli stati africani di raggiungere la piena sovranità nei propri modelli di HIV care delivery (Tabella 1).

Accanto alla crisi degli aiuti internazionali, il numero di nuovi casi e di decessi per cause AIDS-correlate che si registreranno nei prossimi anni in Africa sarà significativamente correlato alla crisi climatica. Come sottolineato da un report congiunto di UNDP e UNAIDS (5), l’aumento di eventi climatici estremi sta già producendo effetti diretti sugli outcome clinici ed epidemiologici dell’HIV. L’insicurezza alimentare secondaria alla siccità, per esempio, esacerba la vulnerabilità di genere aumentando le violenze e il rischio di sesso transazionale, forzato e intergenerazionale nelle giovani donne. Cicloni tropicali e alluvioni deteriorano l’accesso sia ai servizi di prevenzione sia a quelli di cura, ostacolando l’aderenza alla ART in una popolazione che deve già affrontare stigma e marginalizzazione. Senza un’azione climatica concreta, i modelli matematici stimano fino a 16 milioni di casi di HIV addizionali entro il 2050 (6). La pervasività della crisi climatica è tale da rappresentare un moltiplicatore di rischio per l’HIV, agendo come amplificatore di tutti i determinanti più importanti in ASS: le diseguaglianze economiche e sociali, l’erosione dell’infrastruttura sanitaria, l’aumento di conflitti armati, le migrazioni e gli sfollamenti forzati (5).

Gestione clinica dell’infezione da HIV

Nel contesto dell’ASS, la sfida del clinico non è tanto la disponibilità della molecola, quanto la fragilità del sistema chiamato a erogarla e monitorarla. Persino il dolutegravir, molecola cardine delle linee guida ART dei paesi sub-sahariani, nonostante la sua alta barriera genetica sta mostrando un incremento dei tassi resistenza emergente, con un riconoscimento tardivo del fallimento virologico e conseguente rischio di trasmissione dei ceppi mutati (7). Con pochi laboratori attrezzati per il sequenziamento genomico e una copertura del monitoraggio della carica virale frammentata, lo switch è quasi esclusivamente clinico e rischia di essere compromesso da sfollamenti e stock-out.

In questo scenario, le terapie long-acting possono avere un ruolo trasformativo, disaccoppiando l’efficacia della ART dall’aderenza quotidiana e rispondendo così al bisogno di agency delle giovani donne e delle key population (8). Nel contesto della Profilassi pre-Esposizione (PrEP), sia cabotegravir che lenacapavir hanno dimostrato un’elevata efficacia nel prevenire l’infezione da HIV nelle donne (9), rimuovendo lo stigma associato all’assunzione di una pillola quotidiana e superando la barriera dell’aderenza, che storicamente ha ostacolato l’efficacia della PrEP in questa regione. Tuttavia, nonostante i tempi di rollout eccezionalmente rapidi di questi farmaci, la loro diffusione rischia di essere compromessa dai tagli al sistema di cooperazione internazionale, che colpiscono proprio i programmi deputati alla loro somministrazione. Una possibile soluzione potrebbe emergere dall’integrazione dei servizi di salute comunitaria integrata – in cui prevenzione e gestione dell’infezione da HIV vengono erogate contestualmente a quella dell’ipertensione e del diabete a livello di comunità – che hanno recentemente dimostrato di poter rappresentare un’alternativa non inferiore al tradizionale approccio facility-based (10).

Una finestra di opportunità

La crisi attuale non rappresenta soltanto un’interruzione temporanea dei finanziamenti, ma un cambiamento strutturale dell’architettura della salute globale. È improbabile che i governi africani possano compensare nel breve periodo il venir meno di programmi come PEPFAR e USAID, soprattutto in un contesto segnato da elevato debito pubblico, ridotto spazio fiscale e crescente instabilità geopolitica. La sfida non consiste quindi nel sostituire rapidamente gli aiuti esterni, bensì nel trasformarli progressivamente in investimenti capaci di rafforzare sistemi sanitari resilienti, incrementare la mobilitazione delle risorse domestiche, promuovere la produzione regionale di beni sanitari essenziali e consolidare una governance africana della risposta all’HIV. La sostenibilità futura dipenderà non da un singolo modello di finanziamento, ma dalla capacità di integrare solidarietà internazionale e responsabilità nazionale in una nuova partnership più equilibrata.

1. Faria NR, Rambaut A, Suchard MA, et al. The early spread and epidemic ignition of HIV-1 in human populations. Science. 2014;346:56-61.
2. UNAIDS. GLOBAL AIDS UPDATE 2025: aids, crisis and the power to transform. S.l.: UNITED NATIONS; 2025.
3. United Nations. Home Page | UN Data Portal [Internet]. Population Division Data Portal. 2026 [cited 2026 July 3]. https://population.un.org/dataportal/home?df=16a5ab27-5806-46d6-9aac-8199ecd05ce7. Accessed 3 July 2026
4. United States Department of State. PEPFAR Latest Global Results & Projections Factsheet (Dec. 2024) [Internet]. 2025. https://www.state.gov/pepfar-latest-global-results-factsheet-dec-2024/. Accessed 3 July 2026
5. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). The climate crisis and its impact on HIV services: a policy brief from UNDP and UNAIDS [Internet]. Geneva; 2024. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/climate-crisis-HIV-policy-brief_en.pdf
6. Baker RE. Climate change drives increase in modeled HIV prevalence. Climatic Change. 2020;163:237–52.
7. World Health Organization. HIV drug resistance – brief report 2024 [Internet]. 2024. https://www.who.int/publications/i/item/9789240086319. Accessed 6 July 2026
8. Tembo A, Venter WDF, Sokhela S. Long-acting antiretroviral therapy in low-income and middle-income countries: considerations for roll-out. Current Opinion in HIV and AIDS. 2025;20:19-24.
9. Bekker L-G, Das M, Karim QA, et al. Twice-Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women. New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society; 2024;391:1179-92.
10. Kasujja FX, Aikaeli F, Garrib A, et al. Integrated community-based versus facility-based care for people with HIV, diabetes, and hypertension in sub-Saharan Africa (INTE-COMM): an open-label, multicountry, cluster-randomised trial. The Lancet. 2026;407:1084-94.