Idrotorace epatico nei pazienti con cirrosi: inquadramento...

L’ipertensione portale svolge un ruolo fondamentale nella storia naturale della cirrosi epatica e delle sue complicanze. Tra queste, sono ben note l’ascite, l’encefalopatia epatica, il sanguinamento da varici esofago-gastriche. Meno comune è l’idrotorace epatico (hepatic hydrothorax, HH). Esso è definito come un versamento pleurico trasudatizio senza altre cause evidenti (cardiopolmonari, infettive o neoplastiche, tra le più comuni) oltre alla malattia epatica; la sua prevalenza è del 5-10% dei pazienti con cirrosi. L’HH ha un impatto prognostico significativo, con sopravvivenza mediana di soli 8-12 mesi in assenza di trapianto di fegato (1).

L’HH si presenta di solito come un versamento pleurico destro isolato in presenza di ascite addominale; tuttavia, sono riportati casi di versamento anche bilaterale e in pazienti con poca o senza ascite. La patogenesi è verosimilmente multifattoriale. Una delle ipotesi più accreditate è rappresentata dal passaggio diretto del liquido peritoneale nella cavità pleurica mediante dei piccoli difetti del diaframma, favorito dall’effetto di suzione esercitato dalla pressione intrapleurica negativa (1).

Da un punto di vista clinico, oltre ai sintomi classici della cirrosi scompensata, i pazienti con HH sono gravati da un ulteriore e sostanziale peggioramento della qualità di vita a causa di sintomi respiratori, soprattutto dispnea e tosse, fino all’insufficienza respiratoria (1). La diagnosi si basa su evidenze cliniche e radiologiche, e sull’analisi del liquido toracico sia per il calcolo del gradiente sierico-pleurico dell’albumina (con valore soglia >1.1 g/dL suggestivo di HH correlato a ipertensione portale) sia per escludere la presenza di infezione.

La gestione dell’HH può risultare complessa e spesso richiede un coinvolgimento multidisciplinare, coinvolgendo epatologo, radiologo e chirurgo toracico (Figura 1). Il primo approccio prevede la restrizione dietetica di sodio (con un introito salino di massimo raccomandato di 4-5 gr/die) e la somministrazione di diuretici, in modo del tutto analogo al trattamento dell’ascite (2). Quando il trattamento medico risulta inefficace, la toracentesi evacuativa rappresenta il metodo migliore per alleviare i sintomi. Tuttavia, nei casi in cui l’HH diventa ricorrente o refrattario al trattamento (refractory hydrothotax, RH), richiedendo più di una toracentesi evacuativa ogni 2-3 settimane, le toracentesi ripetute, in quanto metodica invasiva, comportano un aumentato rischio di eventi avversi quali sanguinamento, infezioni, pneumotorace, quindi non costituiscono più un’opzione accettabile per questi pazienti. In tali casi, alcune procedure più invasive, come il posizionamento di drenaggi nella cavità pleurica, la pleurodesi o la riparazione toracoscopica con mesh dei difetti diaframmatici, possono rappresentare delle opzioni terapeutiche, ma sono gravate anch’esse da numerose complicanze a fronte di una scarsa efficacia a lungo termine e nessun vantaggio in termini di sopravvivenza, per cui il loro impiego risulta controverso (2-4).

Risultati decisamente più promettenti si possono ottenere ricorrendo al TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Il TIPS è una metodica di radiologia interventistica, già largamente utilizzata per le più frequenti complicanze dell’ipertensione portale quali ascite refrattaria e sanguinamento varicoso esofago-gastrico. Consiste nella creazione per via percutanea di uno shunt intraepatico ottenuto mediante connessione di un ramo intraparenchimale della vena porta con una vena epatica mediante uno stent autoespandibile, che permette così il rapido abbattimento della pressione portale (4).

Le linee guida internazionali annoverano già il TIPS tra i possibili trattamenti dell’idrotorace refrattario, sia come procedura definitiva che, quando possibile, come ponte al trapianto di fegato; tuttavia, la letteratura su questo argomento risulta ad oggi piuttosto scarna, basata su studi datati e limitati, tra loro eterogenei, spesso condotti su pazienti sottoposti a TIPS mediante stent non ricoperti. Tra questi, uno degli studi più esaustivi è una metanalisi del 2015, in cui sono stati analizzati sei studi per un totale di 198 pazienti sottoposti a TIPS per RH tra il 1992 e il 2008, la cui quasi totalità dunque sottoposta a procedura mediante stent non ricoperti, essendo gli stent rivestiti in politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) stati introdotti solo nel 2004. Con tali limiti, gli autori hanno riscontrato una più che discreta efficacia del TIPS nel trattamento del RH, con tassi di risposta clinica completa (definita come assenza di sintomi e di necessità di nuove toracentesi) del 56% e parziale del 18% (5). Ancor più recente è una metanalisi del 2024 in cui sono stati analizzati 12 studi per un totale di ben 466 pazienti sottoposti a TIPS per RH tra il 2000 e il 2023. Anche in tale studio, l’efficacia si è dimostrata soddisfacente, con un tasso di risposta completa del 47% e parziale del 26% (1).

Per quanto riguarda i fattori predittivi di risposta clinica al TIPS, alcuni studi hanno suggerito che una funzione epatica migliore (Child-Pugh score <10, MELD score <15) e un’età inferiore a 60 anni possano influire positivamente sulla risposta (6-8).

Per quanto riguarda la sopravvivenza, la letteratura, seppur scarsa, suggerisce che un punteggio MELD basso (<15) e la risposta clinica completa al TIPS costituiscano dei fattori predittivi significativi di maggior sopravvivenza. Al contrario una funzione renale peggiore (creatina sierica ≥2 mg/dL) e un’età più avanzata (>60 anni) sono stati associati a maggior mortalità (8-9). Dati preliminari molto recenti e non ancora pubblicati provenienti da uno studio multicentrico europeo (tra cui il nostro centro di Torino) su un’ampia coorte di pazienti con RH trattati con TIPS suggeriscono che i pazienti rispondono in termini clinici alla terapia nel 60% dei casi e che questi ultimi (cioè i complete responder) hanno una sopravvivenza significativamente maggiore rispetto ai partial- o non-responder. Ancora una volta la presenza di risposta clinica al TIPS e un MELD score <15 si sono confermati come fattori predittivi di maggior sopravvivenza. Questi dati sono di particolare rilevanza, in quanto raccolti su pazienti tutti trattati con TIPS ricoperti e valutati tramite definizioni ed end-point oggettivi e omogenei tra i vari centri.

Nonostante i chiari vantaggi rappresentati dal TIPS per questi pazienti sia in termini di efficacia sia di sopravvivenza, occorre ricordare che il TIPS non è una procedura scevra di complicanze, tra le quali le più comuni sono rappresentate dall’encefalopatia epatica e dal possibile ulteriore aggravamento dell’insufficienza epatica. Per tale motivo, risulta cruciale la selezione ottimale dei pazienti da candidare a tale procedura (4).

Inoltre, è fondamentale sottolineare come in questo contesto così complesso, il trapianto di fegato rappresenti sempre l’opzione terapeutica definitiva (2). In ragione degli alti tassi di mortalità associati allo sviluppo di HH, la candidabilità di questi pazienti al percorso trapiantologico deve essere valutata sin dall’inizio, specie in ragione del fatto che gli outcome post-trapianto di questi pazienti (complicanze e sopravvivenza) sono più che soddisfacenti e non significativamente differenti rispetto ai pazienti sottoposti a trapianto epatico per altre condizioni (10).

1. Giri S, Patel RK, Tripathy T, et al. Outcome of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Patients with Cirrhosis and Refractory Hepatic Hydrothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Indian J Radiol Imaging. 2024;34(4):670-676.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460.
3. Cadranel JD, Ollivier-Hourmand I, Cadranel J, et al. International survey among hepatologists and pulmonologists on the hepatic hydrothorax: plea for recommendations. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):305.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on TIPS. J Hepatol. 2025;83(1):177-210.
5. Ditah I, Al Bawardy BF, Saberi B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a systemic review and cumulative meta-analysis. World J Hepatol. 2015;7(13):1797-806.
6. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, et al. The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 2007;70(01):6-10.
7. Perkins JD. Liver function determines success of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treating hepatic hydrothorax. Liver Transpl. 2008;14(3):382-3.
8. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, et al. Treatment of refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: long-term results in 40 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13(05):529-534.
9. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, et al. Transjugular intra hepatic portosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 2010;105(03):635-64.
10. Xiol X, Tremosa G, Castellote J, et al. Liver transplantation in patients with hepatic hydrothorax. Transpl Int 2005;18:672-5.