IndietroLa colangite sclerosante primitiva (CSP) è una malattia progressiva caratterizzata da infiammazione cronica e fibrosi dei dotti biliari che progredisce verso cirrosi e insufficienza epatica. Non ne è perfettamente nota la patogenesi, ma predisposizione genetica e disregolazione del sistema immunitario sembrano giocare un ruolo importante. È una malattia rara con una prevalenza di 1 caso su 10.000 nei paesi occidentali. Non esistono terapie mediche efficaci e il trapianto di fegato rappresenta l’unica opzione nelle fasi più avanzate. Nonostante la bassa incidenza (1:100.000/anno) si stima che il 10% dei trapianti di fegato sia effettuato per CSP. La recidiva post trapianto peraltro può raggiungere il 30-40%, suggerendo la persistenza di un trigger che resiste alla terapia immunosoppressiva antirigetto. L’identificazione degli antigeni coinvolti nella cronica attivazione del sistema immunitario rappresenta pertanto un rilevante obiettivo di ricerca nella patogenesi della CSP.
Lo studio su Nature Medicine
Un recente studio pubblicato su Nature Medicine si è proposto di indagare l’associazione della CSP con specifici alleli HLA (in particolare l’aplotipo ancestrale 8.1) e di identificare i bersagli antigenici dei linfociti T che infiltrano il fegato e che sono caratterizzati da un’espansione oligoclonale. Lo studio riporta la più ampia e integrata analisi mai condotta sulle risposte immunitarie adattative nella CSP. Vi sono riportati i risultati del repertorio di sequenziamento dei T cell receptor di oltre 1.400 individui e il profilo anticorpale rilevato nel sangue e nel fegato dei pazienti testato contro alcune centinaia di migliaia di antigeni batterici e virali mediante il metodo ad altissima risoluzione del phage immunoprecipitation sequencing.
Gli autori hanno sequenziato il repertorio T Cell Receptor beta di 504 pazienti con CSP e 904 controlli sani. Utilizzando un approccio statistico già validato in studi su Citomegalovirus, SARS CoV 2 e malattia di Lyme, hanno identificato 136 clonotipi primari associati alla CSP espansi tramite clustering in 1.008 clonotipi associati alla CSP. Questi clonotipi sono risultati significativamente più numerosi nei pazienti rispetto ai controlli, erano presenti nel fegato più ancora che nel sangue e non erano correlati a sesso o durata della malattia.
Gli autori hanno analizzato la distribuzione dei clonotipi associati a CSP in relazione agli alleli HLA. È stato osservato che i clonotipi sono fortemente arricchiti nei portatori dell’aplotipo ancestrale 8.1, che include HLA B08:01*, HLA DRB103:01* e DQA105:01-DQB102:01**. Il carico di clonotipi CSP associati mostrava la sua massima espressione nei pazienti portatori degli alleli a rischio. Ed era minimo nei controlli non portatori a suggerire che la risposta immunitaria fosse geneticamente programmata e non casuale.
Clonotipi associati alla CSP
Confrontando i clonotipi associati alla CSP con database pubblici (VDJdb, McPAS TCR) e con dati sperimentali (MIRA assay), è emerso che solo i clonotipi specifici per virus di Epstein-Barr (EBV) risultavano significativamente arricchiti nella CSP. In particolare, i clonotipi riconoscevano EBNA3 (Epstein–Barr virus nuclear antigen 3), proteina definita della latenza e BZLF1 (BamHI Z fragment leftward open reading frame 1), una proteina chiave della fase litica del virus, che induce tumori e infetta principalmente le cellule B del 95% della popolazione umana e induce l’espressione di altri geni virali nelle fasi di progressione della malattia ed è coinvolta nella conversione del virus dalla forma latente a quella litica.
Gli autori hanno anche confrontato il carico di clonotipi CSP associati con cirrosi biliare primitiva, epatite autoimmune, morbo di Crohn e colite ulcerosa In tutti i casi, la firma immunitaria è risultata specifica della CSP e non condivisa con altre malattie epatiche o intestinali a suggerire che la risposta anti EBV non fosse un epifenomeno dell’infiammazione cronica, ma una caratteristica distintiva della CSP.
Relativamente all’analisi del repertorio anticorpale, impiegando il metodo del phage immunoprecipitation sequencing, che permette di testare anticorpi contro 357.000 antigeni, hanno mostrato che:
- i 120 pazienti con CSP esaminati avevano un carico anticorpale anti EBV più elevato dei 202 controlli
- gli anticorpi monoclonali isolati dal fegato riconoscevano antigeni EBV
- le risposte anticorpali e T Cell Receptor convergevano sugli stessi antigeni virali
a rafforzare l’ipotesi di un coinvolgimento diretto di EBV nella patogenesi della CSP.
Infine, analizzando dati clinici di oltre 116 milioni di persone, gli autori hanno rilevato che la mononucleosi infettiva (l’infezione sintomatica indotta da EBV) è associata a un rischio 12 volte maggiore di sviluppare CSP (OR = 12; IC 95%: 6.3–22.9).
Questo dato epidemiologico è coerente con le evidenze immunologiche e suggerisce che un’infezione primaria sintomatica da EBV possa rappresentare un evento scatenante in individui geneticamente predisposti.
In questo lavoro viene pertanto proposto un modello nel quale individui portatori di specifici alleli HLA (soprattutto HLA B08:01 e HLA DRB103:01) presentano in modo preferenziale determinati epitopi EBV. L’infezione da EBV - soprattutto se sintomatica - induce una risposta T e B particolarmente intensa e persistente. Alcuni clonotipi EBV specifici che si espandono e sviluppano una restrizione oligoclonale infiltrano il fegato e questa risposta immunitaria aberrante promuove infiammazione cronica dei dotti biliari, fibrosi e progressione della CSP. In sintesi, da questa monumentale raccolta di evidenze emerge un quadro coerente di coinvolgimento specifico di EBV nella patogenesi della CSP, mediato da risposte T e B convergenti, condizionate dal background genetico HLA.
Le implicazioni dello studio
Ancorché lo studio non affronti specificamente aspetti terapeutici, le implicazioni sono molteplici. La CSP potrebbe essere ripensata come una malattia immuno-virale HLA dipendente, simile ad altre condizioni in cui un trigger infettivo si combina con una predisposizione genetica. L’EBV potrebbe costituire un target terapeutico nella CSP e la modulazione selettiva dei clonotipi T cell EBV specifici potrebbe rappresentare una potenziale strategia innovativa.
- ElAbd H, Pesesky M, Innocenti G, et al. T and B cell responses against Epstein-Barr virus in primary sclerosing cholangitis. Nat Med. 2025;31(7):2306-2316.
