IndietroNegli ultimi decenni la vaccinazione in gravidanza è passata dall’essere una pratica limitata a specifiche condizioni di rischio ad una vera e propria strategia di sanità pubblica. Oggi il concetto di immunizzazione materna identifica un approccio preventivo che mira a proteggere contemporaneamente tre soggetti: la donna in gravidanza, il feto e il neonato. Si tratta di una delle aree più dinamiche della vaccinologia moderna, in continua evoluzione grazie a nuovi vaccini e solide evidenze scientifiche.
Gravidanza: una condizione particolare?
La gravidanza è caratterizzata da profonde modificazioni fisiologiche, endocrine e immunologiche necessarie a consentire la crescita del feto e il mantenimento della tolleranza della diade madre-feto. Contrariamente a quanto si riteneva in passato, la gestante non presenta una condizione di immunodepressione generalizzata; tuttavia, la risposta immunitaria viene modulata e associata a importanti adattamenti cardiovascolari e respiratori che possono rendere più grave il decorso di alcune infezioni.
L’esperienza maturata con l’influenza stagionale e, più recentemente, con la pandemia da SARS-CoV-2 ha evidenziato come alcune infezioni respiratorie possano associarsi in gravidanza a un aumento del rischio di ospedalizzazione, polmonite, ricovero in terapia intensiva, parto pretermine e complicanze ostetriche. Analogamente, il virus respiratorio sinciziale (RSV) può determinare quadri clinici significativi sia nella madre sia nel neonato.
La prevenzione vaccinale assume pertanto una triplice valenza: proteggere la salute materna durante la gravidanza, ridurre il rischio di esiti avversi per il nascituro e garantire una protezione nei primi mesi di vita del neonato.
Nei primi mesi di vita il bambino si trova infatti in una condizione di particolare vulnerabilità. Il suo sistema immunitario è ancora immaturo e molte vaccinazioni del calendario infantile non sono ancora state somministrate o non hanno ancora indotto una protezione completa. È proprio in questa fase che si concentra il rischio di forme gravi di pertosse, influenza e altre infezioni respiratorie.
La natura ha previsto un efficace sistema di difesa: durante la gravidanza gli anticorpi materni (IgG) attraversano la placenta grazie al recettore neonatale Fc (FcRn) e raggiungono la circolazione fetale. Il trasferimento anticorpale aumenta progressivamente con l’età gestazionale e raggiunge la massima efficienza nel terzo trimestre.
In questo modo il neonato nasce già dotato di un patrimonio anticorpale che lo protegge nei primi mesi di vita, la cosiddetta finestra di vulnerabilità, in attesa che possa sviluppare una propria immunità attiva attraverso le vaccinazioni raccomandate nell’infanzia (Figura 1). Su questo meccanismo biologico si fonda il razionale dell’immunizzazione materna.
Le vaccinazioni oggi raccomandate
In Italia, la vaccinazione contro difterite-tetano-pertosse (dTpa), influenza e COVID-19 è raccomandata e offerta gratuitamente in gravidanza secondo le indicazioni del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale e delle circolari del Ministero della Salute.(Tabella 1).
La vaccinazione contro difterite-tetano-pertosse (dTpa) rappresenta la misura più efficace per prevenire la pertosse nel neonato. La malattia continua, infatti, a causare ricoveri e decessi nei lattanti troppo piccoli per essere vaccinati. Secondo l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), tra il 2011 e il 2022 oltre il 95% dei decessi infantili per pertosse nell’UE/SEE si è verificato nei lattanti di età inferiore ai sei mesi, confermando il ruolo cruciale dell’immunizzazione materna.
Anche la vaccinazione antinfluenzale riveste un ruolo fondamentale. L’influenza contratta in gravidanza può essere associata a complicanze respiratorie severe e a esiti sfavorevoli della gravidanza, mentre la protezione trasferita al neonato contribuisce a ridurre il rischio di malattia nei primi mesi di vita. La vaccinazione antinfluenzale in gravidanza ha dimostrato, nei trial clinici, un’efficacia di circa il 50% nel prevenire l’influenza confermata in laboratorio nei lattanti fino a sei mesi di vita, grazie al trasferimento transplacentare degli anticorpi materni.
La vaccinazione anti-COVID-19 rappresenta un esempio di raccomandazione evidence-based. Le evidenze raccolte durante la pandemia hanno consolidato il ruolo della vaccinazione anti-COVID-19 in gravidanza. Studi osservazionali hanno confermato la sicurezza dei vaccini a mRNA, la protezione della madre dalle forme gravi di malattia e la riduzione del rischio di ospedalizzazione nei lattanti grazie al trasferimento transplacentare degli anticorpi. Il progressivo accumulo di queste evidenze ha portato il Ministero della Salute a raccomandarne attivamente la somministrazione durante la gravidanza (Tabella 1).
Un elemento comune a tutte queste vaccinazioni è il favorevole rapporto beneficio-rischio, ampiamente confermato dalle evidenze scientifiche e dai sistemi di sorveglianza post-marketing.
I vaccini vivi attenuati (MPR e varicella) sono controindicati in gravidanza e da programmare prima del concepimento o nel post-partum. Solo in situazioni particolari, come il rischio elevato di esposizione alla febbre gialla, la vaccinazione può essere valutata caso per caso sulla base del rapporto rischio-beneficio. In tal senso, la gravidanza rappresenta anche un’importante occasione per verificare lo stato vaccinale della donna e programmare eventuali vaccinazioni di recupero.
Il futuro è già qui: il vaccino contro RSV
Tra le principali novità degli ultimi anni vi è la vaccinazione materna contro RSV. Lo studio registrativo MATISSE ha dimostrato un’efficacia dell’81.8% contro la malattia grave nei primi 90 giorni di vita e del 69.4% entro sei mesi, con un favorevole profilo di sicurezza materno-fetale. La vaccinazione si inserisce in una strategia più ampia che comprende anche l’immunizzazione passiva del neonato mediante anticorpi monoclonali a lunga durata d’azione.
Le società scientifiche italiane raccomandano un approccio integrato lungo il percorso nascita, nel quale le due strategie rappresentano strumenti complementari della programmazione sanitaria. Essenziale è l’integrazione dei percorsi assistenziali e dei flussi informativi madre-neonato, indispensabile per evitare sia duplicazioni sia mancate opportunità preventive.
Dalle evidenze alla pratica clinica
Nonostante le raccomandazioni e la disponibilità gratuita delle vaccinazioni in gravidanza, le coperture vaccinali rimangono ancora inferiori agli obiettivi auspicati. Alcuni dati disponibili nel nostro Paese riportano una copertura della vaccinazione dTpa del 43.0% nel 2019 e del 47.3% nel 2020, con un incremento verosimilmente correlato alla maggiore percezione del rischio di malattie infettive durante la pandemia da SARS-CoV-2. Tali valori risultavano comunque inferiori a quelli osservati in altri Paesi europei, come Belgio (64%) e Regno Unito (50-62%).
Numerosi studi internazionali e italiani hanno dimostrato che la raccomandazione attiva da parte dei professionisti sanitari rappresenta il principale determinante dell’adesione alle vaccinazioni in gravidanza. Ginecologi, ostetriche, medici di medicina generale, pediatri e operatori dei servizi vaccinali svolgono quindi un ruolo determinante nel favorire l’accettazione della vaccinazione materna attraverso un counselling basato sulle evidenze.
L’integrazione delle vaccinazioni nel percorso nascita e nei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) dedicati alla gravidanza rappresenta uno strumento fondamentale per garantire un’offerta vaccinale tempestiva, uniforme e appropriata.
Conclusioni
L’immunizzazione materna è oggi una strategia consolidata, sicura ed efficace per proteggere contemporaneamente madre, feto e neonato. Le vaccinazioni contro pertosse, influenza e COVID-19 rappresentano ormai uno standard dell’assistenza prenatale, mentre l’introduzione della vaccinazione materna contro RSV amplia ulteriormente le opportunità di prevenzione nei primi mesi di vita. La gravidanza rappresenta inoltre un momento privilegiato per verificare lo stato vaccinale della donna e programmare eventuali vaccinazioni di recupero nel periodo post-partum. La sfida dei prossimi anni sarà trasformare le solide evidenze scientifiche disponibili in un’offerta vaccinale sempre più equa, integrata e accessibile, affinché ogni gravidanza rappresenti una concreta opportunità di prevenzione.
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