Imaging nello screening cardiovascolare nelle persone con HIV |...

Negli ultimi vent’anni circa la prevalenza di patologie croniche non infettive, o comorbilità, tra le persone che vivono con HIV (PLWHI) è progressivamente aumentata come conseguenza dell’invecchiamento fisiologico, dell’infiammazione cronica, dell’attivazione immunitaria sistemica e, in alcuni casi, dell’esposizione a lungo termine a regimi antiretrovirali con specifiche tossicità. Indubbiamente le patologie cardiovascolari rappresentano, al pari di quanto avviene nella popolazione libera, le più frequenti comorbilità nelle PLWH e richiedono particolare attenzione in termini di diagnosi precoce e di appropriata gestione. Le attuali linee-guida raccomandano l’utilizzo di algoritmi per la stima del rischio cardiovascolare (Framingham, ASCVD, D:A:D, etc.). Sebbene essi siano uno strumento utile, va sempre ricordato che possono sottostimare il reale rischio individuale.

Considerato che il PLWH è di per sé a maggior rischio cardiovascolare in quanto soggetto potenzialmente esposto ad uno stato infiammatorio cronico, nel caso le carte del rischio lo collochino ad un livello intermedio o elevato, è sempre opportuno riclassificarlo con indagini strumentali per individuare la presenza di un danno subclinico. A questo fine, al pari di quanto avviene nella popolazione libera, sono stati proposti vari approcci diagnostici basati su metodiche di imaging cardiovascolare. In sintesi, l’attuale diagnostica strumentale nello screening cardiovascolare può essere classificata come indicato in Tabella 1.

Test diagnostici di danno funzionale: in soggetti sani, i valori di pressione sistolica sono fisiologicamente più elevati a livello delle estremità inferiori rispetto a quelle superiori. La relazione tra i due valori pressori può essere quantificata dall’indice pressorio caviglia-braccio (ABI). Sebbene una riduzione di questa ratio è prognostica di malattia aterosclerotica di stadio avanzato (1), la rigidità di parete arteriosa è primariamente causata dall’arteriosclerosi, che è una patologia della media correlata all’invecchiamento normale o patologico, diversamente dalla aterosclerosi, che è una patologia dell’intima-media che coinvolge in maniera non uniforme le pareti vascolari. La rigidità di parete (stiffness) dovuta all’arteriosclerosi determina una accelerazione della velocità dell’onda sfigmica proporzionale al grado di danno.

Sono state descritte diverse tecniche, invasive e non, per la misurazione della stiffness della parete arteriosa: la carotid-femoral pulse wave velocity (cfPWV) e la brachial-ankle PWV (baPWV) sono attualmente considerate, almeno in parte, un surrogato clinico di endpoint. Più di recente è stato introdotto il cardio-ankle vascular index (CAVI). Il CAVI è stato correlato con diverse patologie aterosclerotiche e arteriosclerotiche (1).

Test diagnostici di danno strutturale: (valutazione dello spessore medio-intimale - IMT - mediante eco-color Doppler dei vasi epi-aortici e valutazione del coronary calcium score-CAC) hanno dimostrato di essere in grado di predire gli eventi cardiovascolari in maniera indipendente dai fattori di rischio classici e, pertanto, possono essere utilizzati per riclassificare il rischio cardiovascolare intermedio. In realtà alcuni dubbi sono stati sollevati sul reale valore predittivo di score intermedi di CAC (2). Peraltro, l’eco-color Doppler dei vasi carotidei è attualmente considerato uno strumento diagnostico e prognostico valido, economico, non invasivo e ripetibile. Evidenze hanno dimostrato la presenza di un elevato IMT in soggetti ad alto rischio o con malattia aterosclerotica subclinica. La presenza di una placca ateromasica all’ecocolor-doppler carotideo (ovvero uno spessore >1.5 mm in qualunque distretto) conferisce un’accuratezza diagnostica superiore per il rischio di un futuro infarto del miocardio rispetto a IMT ed ha un significativo potenziale di riclassificazione nei soggetti a rischio intermedio.

Individuare pertanto una placca all’indagine eco-color Doppler richiede un approccio più incisivo nella correzione dei fattori di rischio tradizionali (1). Nelle figure 1 e 2 sono illustrati due esempi di eco Doppler dei tronchi sovra aortici.

Negli ultimi anni sono emersi diversi studi basati su metodiche più sofisticate, costose e meno facilmente disponibili come la angio-TC coronarica (3).

Lo studio della placca, sia con angio-TC (4), che con eco color Doppler (5) ha recentemente consentito di monitorizzare i benefici delle terapie con statine nella riduzione e nella modifica delle caratteristiche infiammatorie delle lesioni. Le placche infiammatorie, che sono facilmente individuabili sia all’imaging con angio-TC coronarica che a quella ecografica sono infatti più vulnerabili e, dunque, a maggior rischio di rottura. Un ulteriore possibile limite della diagnostica basata su TC coronarica, oltre al costo e alla difficile accessibilità, è il fatto che non fornisce informazioni su un distretto importante quale è l’arteria carotidea che, fra l’altro, rifornendo l’encefalo, è critica nel monitoraggio del rischio stroke.

Bibliografia

1. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for primary and  secondary prevention. A position paper from the European society of cardiology working group on peripheral circulation: endorsed by the association for research into arterial structure and physiology (ARTERY) society. Atherosclerosis. 2015;241(2):507–532.
2. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019; 139:e1046–e1081.
3. Post WS, Budoff M, Kingsley L, et al. Associations between HIV infection and subclinical coronary atherosclerosis. Ann Intern Med. 2014;160(7):458-67.
4. Foldyna B, Lo J, Mayrhofer T, et al. Individual coronary plaque changes on serial CT angiography: Within-patient heterogeneity, natural history, and statin effects in HIV.J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020;14(2):144-148.
5. Longenecker CT, Sattar A, Gilkeson R, et al. Rosuvastatin slows progression of subclinical atherosclerosis in patients with treated HIV infection. AIDS. 2016 30(14):2195-203.