Infezione da HDV nella popolazione migrante: poche luci, tante...

L'infezione da virus dell’epatite delta (HDV) è diffusa in tutto il mondo, con diversa prevalenza nelle diverse aree geografiche. A livello globale, si stima che il 5% dei portatori di HBsAg sia anche infetto da HDV, suggerendo che 12-60 milioni di persone sono portatori cronici di coinfezione da HBV/HDV (1, 2). I dati, infatti, non sono conclusivi e ciò spiega le diverse stime provenienti da metanalisi differenti.

L'HDV presenta una alta endemia in diversi paesi africani e in alcuni paesi del Sud America, del Medio Oriente, dell'Asia centrale e settentrionale e dell'area mediterranea, mentre una bassa endemicità è segnalata nei paesi industrializzati del Nord America e dell'Europa. In Italia, dopo una riduzione della prevalenza dell’infezione da HDV nei soggetti HBsAg-positivi registrata negli anni '90 ed inizio del secolo nuovo, negli ultimi anni si registrano dati stazionari con una prevalenza complessiva dell’8%.

Una revisione sistematica della prevalenza dell'infezione da HDV nelle popolazioni HBsAg-positive nell'Africa sub-sahariana ha stimato una prevalenza del 7-9% in Africa occidentale, 25-38% in Africa centrale (3). Ulteriori informazioni sulla prevalenza di HDV in Africa provengono da una recente meta-analisi relativa ai dati dei paesi nordafricani che mostra una prevalenza complessiva dell'infezione da HDV nei portatori cronici di HBsAg del 5% nella popolazione generale e del 20,7% nei pazienti con malattia epatica. (4).

Non ci sono dati sistematici sulla prevalenza di HDV in Asia. L'infezione da HDV nei portatori di HBsAg è risultata essere del 10,6% a Nuova Delhi (5), del 14,2% nell'India settentrionale (6) e del 5,7% nell'India centrale (7).

I dati in Italia e in altri paesi industrializzati

Vista la maggiore prevalenza di HDV in Africa ed in alcune regioni asiatiche, che sono le più frequenti regioni di provenienza delle popolazioni migranti, la valutazione della prevalenza dell’infezione da HDV nella popolazione migrante risulta cruciale, dato che può modificare l’epidemiologia dell’infezione nel paese ospitante. Del resto, dal 2011 l'Unione Europea (UE) ha affrontato uno dei più grandi flussi di immigrati mai registrati precedentemente, e, per la sua posizione geografica nel Mar Mediterraneo, l'Italia è stata al centro dei flussi migratori dall'Africa, in particolare dall'Africa sub-sahariana, ma anche dall'Asia e dall'Europa orientale.

Considerando i paesi da cui si spostano abitualmente gli immigrati, nei portatori cronici di HBsAg sono state riscontrate prevalenze di HDV del 2,4% in Pakistan nella popolazione generale e 34,2% nei soggetti con comportamenti a rischio, 0,45% in Cina nella popolazione generale e 5,6% in soggetti con comportamento a rischio, 0,45% in Albania nella popolazione generale e 6,2% nei soggetti con comportamento a rischio, 0% in Romania nella popolazione generale e 19,0% nei soggetti con comportamento a rischio, 2,1% in Brasile nella popolazione generale e 21,5% nei soggetti con comportamenti a rischio, 1,2% in Colombia nella popolazione generale e 7,4% nei soggetti con comportamenti a rischio, e 0,92% in Venezuela nella popolazione generale e 22,0% nei soggetti con comportamenti a rischio (3).

Pur considerando l’importanza di tale fenomeno, i dati sulla prevalenza di HDV nella popolazione migrante in Italia e in altri paesi industrializzati sono scarsi e non sistematici, mostrando prevalenze di HDV molto diverse in diversi paesi e in diversi studi, da meno dell'1% a circa il 43% (1-2). Tuttavia, i dati disponibili derivano da popolazioni spesso di piccole dimensioni e prevalentemente provenienti dal setting ospedaliero. Infatti, la maggior parte degli studi ha valutato la prevalenza dell'infezione da HDV arruolando soggetti HBsAg-positivi ricoverati in centri clinici ospedalieri, distinguendo tra autoctoni e immigrati. Ad esempio, in uno studio trasversale multicentrico condotto nel Regno Unito, su 55 pazienti con infezione da HDV identificati, 50 (91%) erano immigrati e 27 (49%) presentavano evidenza di cirrosi (8).

Tuttavia, negli ultimi anni in diversi paesi occidentali si è registrata una crescente prevalenza dell'infezione da HDV tra le popolazioni immigrate (Tabella 1).

Uno studio condotto da Ordières e coll. (9) ha valutato i cambiamenti epidemiologici dell'infezione da HDV in Spagna arruolando nell'arco di 30 anni in uno studio retrospettivo 1.215 pazienti HBsAg-positivi, raggruppati in base all'anno in cui erano stati osservati in 6 gruppi di intervallo di 5 anni ciascuno. Tra i 1.064 pazienti nati in Spagna la prevalenza più alta (13%) è stata raggiunta nel primo gruppo di intervallo (1983-1987) e la più bassa (4%) negli ultimi due gruppi di intervallo (dal 2003 al 2012); tra i 151 immigrati inclusi, invece, la prevalenza più alta (10,7%) è stata raggiunta nell'ultimo gruppo di intervallo (2008-2012).

Risultati simili sono stati riportati in uno studio condotto in Grecia (10), che ha mostrato una prevalenza dell'infezione da HDV complessivamente stabile in 2.137 portatori di HBsAg, il 4,1% nel gruppo di intervallo dal 1997 al 2003 e il 4,4% dal 2004 al 2010, con una significativa differenza, invece, tra pazienti greci (2,8%) e immigrati (7,8%), la maggior parte dei quali provenienti da paesi balcanici.

Per quanto riguarda l'Italia, nel 2009 uno studio multicentrico (11) su 1.386 pazienti HBsAg-positivi, di cui 104 provenienti dall'Europa dell'Est o dall'Asia, non ha riscontrato differenze nella prevalenza di HDV tra italiani (8%) e immigrati (8,3%). Tre anni dopo, un'indagine nazionale che ha coinvolto 74 unità di epatologia italiane (12) ha mostrato una prevalenza del 5,5% di infezione da HDV in 730 pazienti HBsAg-positivi dell'Europa orientale, dell'Asia orientale o dell'Africa sub-sahariana e dell'8,2% in 2.575 HBsAg italiani pazienti positivi. Nello stesso anno, un altro studio condotto su 488 soggetti HBsAg-positivi (13) di cui 107 immigrati, non ha riscontrato differenze nella prevalenza di HDV tra soggetti italiani e immigrati (7% e 7,3% rispettivamente). Più recentemente, invece, valutando la prevalenza di HDV in 786 soggetti HBsAg-positivi arruolati prospetticamente per un periodo di sei mesi nel 2019, la prevalenza complessiva di anti-HDV è stata del 9,9%, 6,4% nei nativi italiani e 26,4% nei non nativi (14).

Tuttavia, tutti questi e altri dati sull’argomento provengono da studi condotti in unità di epatologie e, quindi, l'impatto dell'infezione da HDV nella popolazione immigrata in generale è, oggi, ancora sconosciuto.

In una nostra recente esperienza abbiamo valutato la prevalenza dell’infezione da HDV in uno studio multicentrico prospettico in cui veniva offerto screening gratuito per HBsAg, ed in caso di positività per anti-Delta, a tutti i migranti che giungevano all’osservazione di 5 centri periferici dediti alla gestione sanitaria delle popolazioni migranti nel Sud Italia. Si trattava di centri clinici paragonabili a centri di medicina di base, dove il migrante andava per qualunque motivo sanitario, controllo pressorio o glicemico, presenza di svariati sintomi clinici, ma anche per motivi non sanitari, quali consulto legale o accesso ad un pasto caldo o a vestiario.

Il tasso di accettazione dello studio è stato elevato (oltre il 97%) e dei 3.417 migranti screenati da Gennaio 2012 a Febbraio 2020, prevalentemente dall’Africa subsahariana, 243 (7%) sono risultati HBsAg-positivi. Di questi solo 8 (3%) sono risultati anti-Delta positivo e solo uno HDV-RNA positivo, genotipo 3. Questi dati suggeriscono che valutando una popolazione generale di soggetti migranti, la prevalenza di HBsAg rimane alta, ma quella di infezione delta è contenuta. Pertanto, sono necessari ulteriori studi di popolazione per comprendere meglio la reale prevalenza di infezione delta in tale popolazione.

Conclusioni

La storia dell'essere umano è una storia di immigrazione in cerca di una vita migliore, per sfuggire alla violenza delle guerre, a regimi politici oppressivi od a calamità naturali.

I flussi migratori, tuttavia, hanno fortemente contribuito nei millenni anche alla diffusione delle malattie infettive. Infatti, esistono registrazioni storiche dell'influenza dei flussi migratori sulla diffusione di malattie infettive, come la trasmissione del morbillo e della tubercolosi dall'Europa all'America e al Nord Africa e la trasmissione della sifilide dall'America all'Europa; anche la diffusione del COVID-19 può essere annoverata come conseguenza di migrazioni, legati però alla connettività intercontinentale tipica della attuale società.

Come per altre infezioni, l'impatto dell'immigrazione nel modificare l'endemicità dell'HDV nel paese ospitante è una funzione dei diversi livelli di endemicità tra il paese di origine e il paese ospitante. Questo impatto può essere forte quando l'endemicità dell'HDV è elevata nel paese di origine e bassa nel paese ospitante e lieve quando gli immigrati si spostano in paesi con endemicità alta o media.

Qualunque sia l'endemicità, la trasmissione dell'HDV dovrebbe essere prevenuta eliminando i rischi di trasmissione tra gli immigrati, dagli immigrati alla popolazione autoctona e dalla popolazione autoctona agli immigrati. Necessario, in ogni caso, è aumentare le conoscenze sulla prevalenza di tale infezione nell’attuale popolazione migrante.

1. Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion MYR, et al. The global prevalence of hepatitis D virus infection: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2020; 73:523-532.
2. Miao Z, Zhang S, Ou X, et al. Estimating the global prevalence, disease progression, and clinical outcome of hepatitis delta virus infection. J Infect Dis. 2020; 221(10):1677-1687.
3. Stockdale AJ, Chaponda M, Beloukas A, et al. Prevalence of hepatitis D virus infection in sub‐Saharan Africa: a systematic review and meta‐analysis. Lancet Glob Health. 2017; 5:e992‐e1003.
4. Daw MA, Daw AM, Sifennasr NEM, et al. The epidemiology of hepatitis D virus in North Africa: a systematic review and meta-analysis. ScientificWorld Journal 2018; 2018:9312650.
5. Chakraborty P, Kailash U, Jain A, et al. Seroprevalence of hepatitis D virus in patients with hepatitis B virus-related liver diseases. Indian J Med Res 2005; 122:254-257.
6. Singh V, Goenka MK, Bhasin DK, et al. A study of hepatitis delta virus infection in patients with acute and chronic liver disease from northern India. J Viral Hepat 1995; 2:151-154.
7. Jaiswal SP, Chitnis DS, Artwani KK, et al. Prevalence of anti-delta antibodies in central India. Trop Gastroenterol 1999; 20:29-32.
8. El Bouzidi K, Elamin W, Kranzer K, et al. Hepatitis delta virus testing, epidemiology and management: a multicentre cross-sectional study of patients in London. J Clin Virol. 2015; 66:33-7.
9. Ordieres C, Navascués CA, González-Diéguez ML, et al. Prevalence and epidemiology of hepatitis D among patients with chronic hepatitis B virus infection: a report from Northern Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017; 29:277-283.
10. Manesis EK, Vourli G, Dalekos G, et al. Prevalence and clinical course of hepatitis delta infection in Greece: a 13-year prospective study. J Hepatol 2013; 59:949-56.
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12. Antonucci G, Mazzotta F, Puoti M, et al; Coorte Epatiti B SIMIT (COESI-B) Group. Factors associated with access to antiviral treatment in a multicentre cross-sectional study of patients with chronic hepatitis B in Italy. J Viral Hepat 2012; 19:881-9.
13. De Paschale M, Manco MT, Belvisi L, et al. Epidemiology of hepatitis D virus (HDV) infection in an urban area of northern Italy. Infection 2012; 40:485-91. DOI: 10.1007/s15010-012-0247-4.
14. Stroffolini T, Ciancio A, Furlan C, et al. Migratory flow and hepatitis delta infection in Italy: A new challenge at the beginning of the third millennium. J Viral Hepat. 2020; 27:941-947.