La gestione delle infezioni e l’utilizzo degli antibiotici nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono temi importanti per la Sanità poiché, in questo contesto assistenziale, le infezioni batteriche sono frequenti e generano costi individuali e sociali elevati, soprattutto se sostenute da organismi multi-resistenti (multidrug-resistant organisms, MDRO) (1,2). Nella maggioranza dei casi, gli ospiti delle RSA presentano un profilo clinico complesso a elevato burden assistenziale perché sempre più anziani e fragili. A questo proposito, dati importanti sono stati ottenuti da uno studio di prevalenza puntuale condotto su 1.788 strutture (3), 418 delle quali italiane (4). L’incidenza delle infezioni è risultata pari al 3,9%: tra le infezioni più frequenti sono state segnalate le infezioni delle vie respiratorie (1,4/100 residenti) e quelle del tratto urinario (1/100 residenti) mentre solo il 2,8% delle infezioni era sistemica, a diagnosi indefinita, probabilmente per il basso numero di indagini effettuate. Delle 957 infezioni osservate, solo il 26,4% era supportato da un’indagine microbiologica e il 26,9% di tutti i microorganismi isolati è risultato resistente ad almeno una classe di antibiotici. L’emergenza sanitaria dovuta alla pandemia da COVID-19 ha inevitabilmente evidenziato le carenze nel campo della prevenzione del rischio infettivo nelle RSA e in particolare una sostanziale assenza di misure di antimicrobial stewardship.
In tre diverse Regioni italiane (Emilia-Romagna, Lazio e Veneto) sono state raccolte, analizzate e discusse, attraverso la realizzazione di seminari multidisciplinari, le differenti condizioni organizzative e le pratiche in essere nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni nell’ambito delle RSA, evidenziando le criticità sia di tipo organizzativo che tecnico-scientifico e proponendo alcune soluzioni, sottoponendole alle stesse Istituzioni Regionali.
Durante i momenti di confronto allargati e nel tentativo di descrivere la situazione organizzativa delle RSA nelle regioni considerate, è stato sottolineato quanto quest’ultima sia estremamente eterogenea nei diversi contesti regionali (Tabella 1).
Uso degli antibiotici: un aspetto da ottimizzare
La Regione Veneto contempla azioni mirate a migliorare l'appropriatezza e una procedura di controllo e di monitoraggio dell’efficacia degli interventi. Con DGR n. 1402 del 01/10/2019 sono stati approvati i due documenti “Strategia Regione Veneto per l’uso corretto degli antibiotici in ambito umano” e “Piano regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza”. Successivamente, con DGR n. 426 del 07/04/2020, è stata istituita la Rete Infettivologica regionale, che ha individuato tra le azioni prioritarie la promozione dell’uso corretto degli antibiotici nelle strutture residenziali incluse le RSA. Da un’indagine regionale condotta nel 2021 è emersa una eterogeneità tra le varie Aziende sanitarie rispetto alla modalità di prescrizione dei farmaci antibiotici H-OSP presso le strutture residenziali. La maggior parte delle Aziende sanitarie ha dichiarato che, di norma, laddove insorgano nuovi casi di infezione all'interno della struttura residenziale, non ha luogo una consulenza infettivologica e, quando avviene, nella maggior parte dei casi è effettuata solo/principalmente come prosecuzione della terapia iniziata in regime di ricovero ospedaliero. In quattro AULSS è previsto il teleconsulto e in una sola il teleconsulto viene effettuato a seguito dei risultati dell'antibiogramma eseguito in struttura.
La Regione Emilia-Romagna in recepimento del PNCAR (2017-2020) e del Piano Nazionale Prevenzione (PNP) (2020-2025) adotta il piano programma 2019-2021 e istituisce gruppi tecnici di lavoro specifici, come il “Gruppo di lavoro regionale per l’implementazione del PNCAR” all’interno del quale è costituito il sottogruppo di lavoro tematico per “Antimicrobial Stewardship” e un “Gruppo di lavoro per la definizione del PNP” che pone tra le priorità il contrasto all’antimicrobico resistenza. È inoltre istituito il gruppo tecnico di lavoro “MICRO-RER” per la sorveglianza microbiologica delle resistenze antimicrobiche emergenti e il monitoraggio combinato umano-veterinario delle resistenze antimicrobiche. Nel 2021 sono state approvate, con Delibera n.1079 del 21 luglio 2021, le “Linee di indirizzo regionali per l’implementazione di programmi di uso razionale degli antibiotici” che hanno incluso anche una sezione sugli interventi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie territoriali.
La Regione Lazio partecipa alle misure di stewardship antimicrobica previste nel Piano Nazionale di Contrasto dell'Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020/21 con un decreto del commissario ad acta del 24 novembre 2015, che istituisce il Coordinamento regionale dei comitati per il controllo delle infezioni correlate all'assistenza e la Determina G00163 dell’11 gennaio 2019 sull’approvazione e adozione di documenti recanti le linee guida per il piano annuale delle infezioni correlate all'assistenza.
Alcune esperienze sono pertanto state condotte in alcuni territori e strutture residenziali ma ciò non è diffuso in modo omogeneo e deve essere valorizzato, e idealmente esteso a livello nazionale. Appaiono evidenti alcune criticità (Tabella 2) sostanzialmente comuni alle tre regioni.
Per risolvere le criticità evidenziate, si ritiene necessario agire sui seguenti ambiti: riorganizzazione della diagnostica, potenziamento della telemedicina, informatizzazione, PDTA e procedure, indicatori di monitoraggio e, non da ultimo, formazione (Tabella 3).
Al fine di promuovere e applicare i programmi di stewardship previsti dal PNCAR 2017-2020 e successivi, l’infettivologo dovrebbe assumere il ruolo di facilitatore all’interno di un sistema che comprenda tutti e in cui le figure del farmacista e del microbiologo dovrebbero essere considerate partner irrinunciabili.
Inoltre, l’infettivologo potrebbe fungere da interlocutore con chi detiene la governance del farmaco a livello territoriale. In alcuni dei contesti territoriali considerati, sono emerse esperienze di supporto da parte di un infettivologo allo staff di struttura tramite appositi incontri, (spesso in modalità telematica), e questo tipo di consulenza ha favorito un più responsabile uso degli antibiotici anche durante il periodo della pandemia da COVID-19.
Prendersi cura degli anziani delle RSA, in gran parte non autosufficienti e polipatologici, è un compito estremamente complesso se non affrontato con le risorse necessarie, sia di tipo strutturale che di personale, applicando percorsi validati e condivisi.
Risulta quindi indispensabile ripensare l’organizzazione delle RSA, ponendo grande attenzione alla gestione delle infezioni, dalla condivisione e applicazione di opportune Linee Guida al potenziamento della collaborazione con le strutture ospedaliere.
La realizzazione di un percorso di miglioramento nella gestione delle infezioni nelle RSA sarà possibile solo tramite un forte commitment regionale e il conseguente stanziamento di adeguate risorse.
Il gruppo di lavoro
Silvia Adami (AULSS 9 Scaligera), Maria Laura Andreani (Ospedale Privato Accreditato Villa Laura, Bologna), Fabio Bifulco (Ausl Viterbo), Giuliano Buzzetti (Dephaforum Srl), Anna Maria Cattelan (Azienda Ospedaliero Universitaria di Padova), Arturo Cavaliere (SIFO), Paola Deambrosis (Regione Veneto), Raffaele Fabrizio (già responsabile servizio integrazione socio-sanitaria e non autosufficienza della Regione Emilia-Romagna), Giuseppe Gagni (Regione Veneto), Sara Gobbo (AULSS 9 Scaligera), Irene Marzona (Dephaforum Srl), Antonio Mastromattei (Regione Lazio), Massimo Medaglia (Dephaforum Srl), Maria Luisa Moro (Regione Emilia-Romagna), Nicola Petrosillo (Policlinico Universitario Campus Biomedico), Denis Savini (AUSL e AOU Bologna), Giovanna Scroccaro (Regione Veneto), Fabio Tumietto (UOC a valenza interaziendale per Stewardship Antimicrobica, AUSL Bologna), Pierluigi Viale (Università degli Studi di Bologna)
- Cassini A, Högberg L, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.
- https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en
- Ricchizzi E, Latour K, Kärki T, et al. Antimicrobial use in European long-term care facilities: results from the third point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Eurosurveillance. 2018;23(46):1800394.
- Furmenti MF, Rossello P, Bianco S, et al. HALT3 Italian Collaborating Group. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities (HALT3): an overview of the Italian situation. J Hosp Infect. 2019;102(4):425-430.
