Tutti i numeri
ReAd files 4/2018 dedica l’apertura al contributo di Milano alla lotta all’AIDS: il capoluogo lombardo aderisce come prima città italiana all’iniziativa Fast Track Cities, con l’obiettivo di azzerare entro il 2030 le nuove infezioni di HIV, e inaugura il primo Checkpoint comunale, per effettuare il test gratuito per HIV. Primo piano anche su alcuni temi fondamentali (clinici e umani) nella lotta contro HIV, frutto della riflessione di M.Tavio e G.Silvestri sul drammatico fatto di cronaca di Ancona. Percorsi clinici in HIV: in ambito preventivo, strategie di eliminazione di HIV e PrEP, da gestire in modo collegiale da sanitari e Community, per poter incidere sulla salute sessuale delle persone. Approfondimento sulla necessità di interventi mirati alla collettività, per migliorare la retention in care in Italia. Nel setting delle comorbidità, l’analisi dei meccanismi alla base della interazione tra CMV e sistema immunitario negli HIV+ potrebbe comportare nuovi sviluppi terapeutici innovativi. In tema di resistenze, l’analisi della resistenza trasmessa agli ARV e della circolazione dei sottotipi di HIV in Italia sottolinea la centralità del test genotipico prima dell’inizio della ARV. In ambito di ricerca di base, vengono presentati i risultati più recenti sulla ricerca degli anticorpi neutralizzanti in HIV. Percorsi clinici in epatite dedicati alle epatiti virali, ma non solo. Gli argomenti di questo numero vanno dalle prospettive e problematiche del trapianto di organi solidi HCV positivi, al rischio nei trapianti di fegato rappresentato dal Cytomegalovirus come infezione opportunista, al nuovo scenario epidemiologico dell’epatite A in Italia, recentemente modificato dalle evidenze di trasmissione negli MSM, all’impegno dell’epatite virale in gravidanza, alle nuove problematiche cliniche emergenti nel paziente epatopatico, come la sarcopenia nei cirrotici e negli obesi.
Dopo i risultati degli studi PROUD e IPERGAY tutte le linee guida hanno incluso la profilassi pre-esposizione, in associazione al condom, per evitare la diffusione delle infezioni sessualmente trasmesse nelle persone ad alto rischio. In Italia la PrEP è prescrivibile da specialisti ma non è rimborsata dal SSN: viene offerta da diversi centri di malattie infettive e da alcune associazioni.
Presupposto per una buona aderenza, la retention in care aumenta il successo terapeutico e controlla la diffusione dell’epidemia. Medici esperti nella cura di HIV hanno identificato i fattori che determinano la tempistica dei controlli clinici per sviluppare un algoritmo che, date le caratteristiche di un singolo paziente, permette di identificare i periodi di follow-up “in care” o “out of care”.
La presenza della resistenza trasmessa ai farmaci antiretrovirali può compromettere l’efficacia della terapia antiretrovirale combinata di prima linea, se i pazienti sono trattati con un regime non completamente attivo, ed è associata a un maggior rischio di progressione della malattia. In Italia confermate negli ultimi anni la tendenza in calo nel clade B e la prevalenza stazionaria nel clade non B.
Gli anticorpi che neutralizzano HIV-1 possono neutralizzare molti ceppi virali e, quindi, rappresentano validi strumenti per la generazione di vaccini e terapie immunologiche, sebbene negli HIV+ le strategie vaccinali possono fallire nell’elicitare alcuni specifici tipi di anticorpi, poiché HIV maschera alcune proteine virali come fossero dell’ospite.
Le cause della sarcopenia nel paziente cirrotico sono numerose e non del tutto comprese. La condizione di malnutrizione, secondaria a ridotto apporto calorico, condizioni di malassorbimento e alterazioni del metabolismo energetico, rappresenta un fattore essenziale nella sua eziogenesi.
I farmaci antivirali ad azione diretta hanno rappresentato una rivoluzione per l’epatite HCV, in particolare in ambito trapiantologico: possono infatti essere impiegati più o meno precocemente post-trapianto, consentendo la guarigione dall’infezione in oltre il 95% dei pazienti trattati.
L’infezione da Cytomegalovirus si sviluppa nel 20-30% dei pazienti epatotrapiantati con manifestazioni di danno diretto o con effetti indiretti su base verosimilmente immunomodulatoria. Profilassi e terapia preemptive con ganciclovir sono gli approcci preventivi per evitare malattia conclamata e complicanze correlate.
Nell’ultimo decennio la prospettiva epidemiologica relativa all’epatite A è notevolmente mutata in Europa sia in termini quantitativi che qualitativi: l’ECDC ha descritto come i focolai epidemici continentali siano particolarmente diffusi tra gli MSM, i maschi che fanno sesso con maschi.
È un focus sull’intrigante tema del complesso intreccio tumori-immunità-infezioni ad aprire il terzo numero di ReAd files, da cui emerge la necessità di comprendere meglio quali siano i meccanismi patogenetici delle possibili complicanze infettive che il blocco di alcuni passaggi della risposta immune mediante farmaci biologici comporta. A fronte di recenti segnalazioni di criticità nelle donne gravide conseguenti all’impiego di darunavir con cobicistat e di dolutegravir, la rivista accoglie un utile aggiornamento sul trattamento delle donne sieropositive in gravidanza. Di grande attualità il tema delle resistenze batteriche, con ricadute pratiche che questo problema ha sulla pianificazione degli interventi di salute pubblica e nella pratica clinica. Ecco allora una documentata rassegna sulla problematica delle resistenze batteriche (ESBL), un commento ai risultati preliminari dello studio MERINO e le informazioni dello start up dello studio prospettico del progetto INACTION. Sul fronte epatologico ReAd files affronta l’emergere dell’epatite E in Europa ed il suo impatto trasfusionale, con uno sguardo particolare all’Italia e alle possibili strategie di prevenzione. Infine, i risultati dello studio ANSWER che sollecitano un cambiamento radicale nell’uso dell’albumina nel paziente cirrotico.
Le terapie con anticorpi monoclonali/terapie biologiche per la cura di alcune patologie autoimmuni dovrebbero comportare un rischio di infezione inferiore rispetto alle terapie immunosoppressive tradizionali, ma in molti pazienti l’impiego di questi agenti aumenta il rischio di infezioni specifiche.
Il checkpoint immunologico potrebbe essere un importante target terapeutico per prevenire e trattare alcune malattie infettive: malaria, tubercolosi, epatite, infezione da HIV. Inoltre questa strategia potrebbe essere utilizzata anche per migliorare lo sviluppo e l’utilizzo di vaccini tenendo però conto di alcuni rischi potenziali legati all’uso di queste molecole.
A partire dagli anni Novanta sono state definite strategie sempre più efficaci per ridurre il rischio di trasmissione materno-fetale, tali da rendere possibile e sicuro il percorso nascita nelle donne HIV positive.
Inizialmente la trasmissione dell’epatite E è stata descritta in zone endemiche, dove predomina il genotipo 1, ma dati successivi hanno documentato la trasmissione anche in Francia, Regno Unito e Germania, dove il genotipo 3 è quello più rappresentato. Implicati nella trasmissione emocomponenti come concentrati eritrocitari, piastrinici e granulocitari, oltre al plasma fresco congelato.
La diagnosi di epatocarcinoma può essere difficile e spesso richiede l’uso di una o più modalità di imaging: tra queste, la risonanza magnetica del fegato rappresenta uno strumento cruciale per individuare e caratterizzare lesioni epatiche focali.
In un position paper un gruppo multidisciplinare di esperti presenta un algoritmo per la presa in carico del PWID con HCV, individuando le fasi essenziali della presa in carico a supporto di programmi di eliminazione dell’epatite C nella popolazione a rischio.
In anni recenti sono stati eseguiti diversi studi per stabilire se fosse possibile, in caso di documentata sensibilità in vitro, usare piperacillina-tazobactam al posto dei carbapenem per infezioni gravi come le batteriemie sostenute da enterobacteriaceae ESBL+.
Gli inibitori di JAK-STAT appartengono alla classe delle small-molecules enzyme inhibitors. Come per gli altri agenti biologici, anche l’uso degli inibitori di JAK-STAT nel trattamento di patologie mieloproliferative può associarsi ad eventi infettivi.
ReAd files amplia ancor più i propri orizzonti. Nel 2011 l’estensione delle tematiche a comprendere le epatiti virali ha visto un momento importante di cambiamento per la nostra Rivista, nata nel 1999 per promuovere le conoscenze in campo HIV/AIDS: in questi ultimi anni abbiamo seguito il successo delle terapie eradicanti nei confronti di HCV, e dei trattamenti mirati al controllo clinico nell’HBV. Con la disponibilità delle nuove terapie, l’endemia dell’epatite virale si è ridimensionata e presto l’impegno medico futuro si sposterà sulle epatopatie avanzate e sulle loro complicanze, come l’epatocarcinoma. Ecco allora che, accanto alle tematiche virologiche tradizionali, proporremo anche aggiornamenti dedicati all’approccio clinico alla cirrosi e complicanze, alla diagnostica e terapia dell’epatocarcinoma. Sul versante HIV/AIDS, il 2018 è iniziato con l’apertura alle immunodeficienze iatrogene in pazienti con malattie autoimmuni o onco-ematologiche trattati con anticorpi monoclonali, e alla trattazione di argomenti di attualità infettivologica. In ambito epatite, sul nuovo numero 2 trovano spazio contributi sulla corretta terapia delle infezioni batteriche nel soggetto cirrotico e sul potenziale rigenerativo del fegato dopo resezione epatica. Accanto a questi, l’update sull’International Liver Congress di Parigi, la rassegna su significato clinico di genotipi e mutazioni di immune-escape di HBV, il contributo sulla riattivazione di HBV nei pazienti coinfetti HBV/HCV trattati con DAA contro HCV, e l’articolo sui fattori che portano all’eliminazione di HCV. I contributi per HIV riguardano il fenomeno dell’aumento dei soggetti che assumono sostanze per via endovenosa; la problematica del trattamento dei ceppi HIV multiresistenti; l’aggiornamento sulla meningite da Cryptococcus spp, frequente opportunista negli HIV+; la rubrica Hot topics in HIV affronta, infine, le complicanze infettive nei pazienti in terapia con farmaci che modificano il trafficking linfocitario.
L’osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze segnala come il 5% dei sequestri effettuati nella UE dalle forze dell’ordine riguardino l’eroina: nel 2017 sono stati effettuati più di 30 mila sequestri per un complessivo di 4,5 tonnellate di questa sostanza.
La causa della multi-drug resistance nell’era pre-HAART risultava la sommatoria di terapie solo parzialmente efficaci nel sopprimere la replicazione virale. La terapia HAART ha reso HIV un’infezione controllabile a lungo termine, ma la terapia sub-ottimale iniziale ha portato alla selezione di resistenze farmacologiche.
Tra i 10 genotipi di HBV ad oggi identificati, i genotipi D e A sono i più frequenti in Italia, anche se di recente si è verificato un importante aumento della circolazione di genotipi atipici (B, C, E, F) nella popolazione del nostro paese.
Nei pazienti coinfetti HBV/HCV tradizionalmente si tratta prima HCV in quanto infezione virale dominante, tuttavia il controllo e la cura dell’HCV con antivirali diretti può riattivare l’infezione da HBV.
Data la capacità rigenerativa del fegato, in grado di ricostituire rapidamente il suo volume originario, la resezione epatica è il trattamento di scelta per numerosi tumori primitivi epatici e per le metastasi.
Rispetto all’epoca pre-HAART, la presentazione clinica della criptococcosi e della meningite criptococcica non si è modificata ma è possibile che vi sia nelle generazioni di infettivologi più giovani una minore consapevolezza della manifestazione spesso aspecifica di questa grave infezione opportunistica con conseguente possibile ritardo diagnostico.
Gli anticorpi monoclonali anti-adesione, che bloccano l’azione delle integrine sui linfociti e, quindi, l’adesione all’endotelio mostrano un buon profilo di sicurezza se confrontati con altre classi di biologici utilizzati per le stesse patologie.
Grazie alla lunga emivita, i nuovi antibiotici long acting offrono nuove opportunità di gestione terapeutica, aprendo alla possibilità di gestione extraospedaliera delle infezioni “difficili”.
Rinnovato nella grafica, il primo numero 2018 apre con il dato di una costante diminuzione delle nuove diagnosi di HIV e con un trend positivo dei nuovi casi di AIDS, elementi che stimolano ad incentivare le politiche di offerta del test per l’emersione del sommerso e per una diagnosi precoce dell’infezione, specialmente nelle persone provenienti dai paesi ad elevata viremia. A fronte di un declino delle patologie opportuniste che caratterizzano l’AIDS, si amplia lo scenario delle immunodeficienze iatrogene in pazienti con malattie autoimmuni o onco-ematologiche trattati con anticorpi monoclonali: dalla condivisione di esperienze interdisciplinari, nella nuova rubrica dedicata Hot Topics, gli stimoli a una migliore gestione delle patologie e per l’innovazione in ambito infettivologico. Puntuale il contributo sulle nuove Linee Guida HIV/AIDS e sulla nuova metodologia P.I.C.O. (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) utilizzata, basata su quesiti clinici. Di grande attualità il problema dei batteri emergenti multiresistenti, grave minaccia al controllo delle malattie infettive che evidenzia la necessità di migliorare l’allineamento tra i sistemi di sorveglianza umana e veterinaria seguendo un approccio One health. Sul fronte epatologico prosegue l’incremento della terapia contro HCV, con l’avvio al trattamento di oltre 120 mila pazienti italiani ad inizio 2018, mentre all’orizzonte si delineano nuove strategie terapeutiche per il ritrattamento a fronte di fallimento terapeutico, come la tripla combinazione SOF/VEL/VOX. L’efficacia e la sicurezza dei DAA viene confermata anche in concomitanza o in stretta associazione con la chemioterapia: il trattamento con agenti antivirali diretti permette di evitare il sottodosaggio o la sospensione delle terapie antineoplastiche. All’aumento dell’efficacia terapeutica si accompagnano anche le innovazioni in ambito diagnostico con metodiche non invasive come l’elastografia splenica per la valutazione dell’ipertensione portale. I nuovi protocolli terapeutici, semplici ed efficaci, suggeriscono inoltre una gestione decentralizzata dell’epatite C, in grado di accelerare l’esaurimento delle liste di attesa e ridurre i costi di gestione ospedaliera. Proseguono infine gli sforzi per arrivare a una terapia definitiva per l’epatite B con nuove strategie terapeutiche indirizzate alla molecola del cccDNA virale nascosta nel nucleo dell’epatocita. La tecnologia CRISPR/Cas9, sistema difensivo dei batteri che permette loro di diventare immuni all’aggressione dei batteriofagi, appare una interessante e nuova prospettiva di cura per HBV.
