Tutti i numeri
L’ultimo numero del 2021 celebra i 40 anni di lotta all’infezione da HIV/AIDS con una serie di contributi che approfondiscono gli interventi di politica sanitaria, ricerca scientifica e impegno sociale che hanno portato agli importanti successi ottenuti nei confronti del virus e che hanno visto l’Italia mettere a punto un modello vincente, grazie al quale è stato scritto un capitolo nuovo per le malattie infettive mediante un modello di organizzazione diffusa. In ambito COVID-19 il punto è su gestire le reinfezioni nei pazienti guariti, quali sono i dati sulla durata dell'immunità e perché è necessaria la terza dose. Sul versante delle epatiti, gli articoli spaziano dallo stato dell’arte su tenofovir alafenamide nella pratica clinica dell'epatite cronica B, all’uso dei Micro RNA 122 nell’ infezione da HCV, al significato dei nuovi marcatori per HBV. Nella Sezione infezioni gli articoli sono dedicati al rischio di infezioni fungine gravi nei pazienti in terapie non cortisoniche e modulanti il sistema immunologico e al ruolo attuale e potenziale dei probiotici nella prevenzione delle malattie infettive.
In occasione del quarantennale, il ricordo delle scoperte che hanno consentito di raggiungere monumentali successi nella lotta contro HIV/AIDS e l’auspicio per il prossimo futuro di vedere realizzati l’eliminazione dell’epidemia, l’eradicazione dell’infezione, la messa a punto di un vaccino e la fine dello stigma.
I programmi di ricerca attuati su HIV/AIDS hanno contribuito non solo alla lotta all’infezione ma anche al progresso scientifico italiano dando nuova vita alla ricerca, soprattutto di base, e costruendo forti collaborazioni interdisciplinari.
La World Health Organization riporta da inizio epidemia un totale di 79 milioni di persone infette, 36 milioni di morti per AIDS e 38 milioni di persone viventi con HIV. Il presente pare pieno di successi ma solo per il mondo dei ricchi: in Africa Sub-Sahariana HIV è ancora la prima causa di morte negli adulti e 10 milioni di persone non hanno accesso ai farmaci.
Pochi anni fa era impensabile disegnare un obiettivo mirato ad annientare il virus che in 40 anni ha cambiato la storia dell’umanità producendo morti e sofferenza, danni sociali, psicologici, economici e politici. Oggi non si può ancora parlare di sconfitta di HIV, ma la ricerca aumenta l’armamentario di farmaci per terapia e prevenzione.
Il tema terza dose si è imposto in seguito alle evidenze emerse in merito al declino dell’efficacia del vaccino nel tempo, che risulta più veloce negli anziani. È verosimile inoltre che la terza dose possa dover essere offerta prima che agli altri a chi ha ricevuto vaccini a vettore virale, la cui efficacia sembra ridursi più velocemente.
L'avvento di TAF ha rappresentato un indubbio progresso nel trattamento corrente dell'epatite B, improntato al controllo della viremia tramite il trattamento continuativo con antivirali nel lungo periodo. Tale strategia soppressiva richiede il connubio di potenza antivirale e tolleranza multiorgano, ottimamente rappresentato dal farmaco.
I micro RNA sono frammenti di circa 20 nucleotidi che originano da trascritti cellulari e hanno la capacità di regolare l’espressione genica, tipicamente in maniera post-trascrizionale, modulando passaggi chiave come la degradazione o la traduzione di materiale mRNA prodotto. Tra questi, miR-122 espresso soprattutto negli epatociti di fegato adulto risulta importante per la stabilizzazione del genoma di HCV e per la formazione di virioni capaci di propagare l’infezione.
Oltre a qHBsAg altri due nuovi biomarcatori sierici dell'HBV, HBcrAg e HBV-RNA, sono stati studiati con diversi obiettivi: migliorare la caratterizzazione delle fasi dell'infezione cronica da HBV, determinare il rischio individuale di riattivazione nei pazienti che sospendono gli analoghi nucleos(t)idici, valutare su target molecolari specifici l’efficacia dei nuovi antivirali in sperimentazione.
Le infezioni fungine invasive si associano a elevata morbilità e mortalità, la cui incidenza aumenta con l’assunzione di trattamenti immunomodulanti. L’incremento di indicazioni e il continuo sviluppo di questi farmaci delineano nuove categorie di pazienti con immunosoppressione iatrogena prevista o imprevista, richiedendo maggiore sorveglianza clinica.
A fronte del diffuso utilizzo di probiotici da parte della popolazione, le indicazioni mediche ufficiali sono limitate e il loro campo di applicazione riguarda per lo più la prevenzione o l’associazione ad altri approcci terapeutici. In un prossimo futuro lo scenario potrebbe cambiare e i probiotici potrebbero diventare parte integrante dell’approccio medico nei confronti di molte patologie, infettive e non.
L’infettivologo si confronta quotidianamente con le interazioni tra farmaci antinfettivi e polifarmacia; in ambito HIV riveste anche l’indispensabile ruolo di coordinatore dei diversi regimi terapeutici prescritti. L’assunzione di più farmaci, specie se generata da differenti prescrittori con scarsa attitudine a coordinarsi tra loro ed attenti al solo proprio campo di intervento, può determinare rilevanti effetti negativi sulla salute dei pazienti.
Gli inibitori della maturazione si legano alla proteina Gag il cui blocco in questa fase provoca il rilascio di particelle virali immature non infettanti. Lo sviluppo di questi nuovi farmaci ha subito interruzioni a causa dell’osservazione di resistenze ed eventi avversi, ma le molecole di ultima generazione sembrano migliori in termini di sicurezza ed efficacia e mostrano il potenziale per una somministrazione a lunga durata d’azione da indagare negli studi clinici.
L’apertura del nuovo numero è incentrata sulle problematiche non risolte nella strategia di profilassi e di controllo della pandemia, sulle diverse risposte dei sistemi sanitari italiano ed inglese all’infezione da SARS-CoV-2 e sulla disamina dell’impatto delle nuove varianti virali su trasmissibilità e strategia vaccinale. Nell’ambito della clinica di HIV, il focus è puntato sugli scenari aperti dalla disponibilità dei nuovi Long acting e sulla loro gestione nella pratica quotidiana, sull’utilità dello screening cardiovascolare, sulla sorveglianza molecolare e filogenetica virale, sul management dei pazienti late presenter. Sul fronte epatiti, highlight sugli aspetti epidemiologici, clinici e di trattamento dell’epatite E, sulle prospettive nella terapia medica degli epatocarcinomi. Altri contributi sono dedicati alle infezioni fungine nei pazienti con emopatie maligne e al trattamento delle infezioni gravi da Pseudomonas aeruginosa.
Industrie farmaceutiche e istituti scientifici in tutto il mondo hanno sviluppato con grande rapidità vaccini sicuri ed efficaci contro il COVID-19, tuttavia alcune domande devono avere ancora risposte certe
I servizi sanitari di tutto il mondo si sono dovuti adeguare alle conseguenze della pandemia modificando l’organizzazione dell’offerta assistenziale: ecco come il servizio sanitario britannico ha affrontato l’emergenza.
Dopo la prima ondata in Inghilterra molti fondi sono stati investiti nel testing e nella sorveglianza delle nuove varianti, oggi lotta al virus è più che mai attiva in entrambi i paesi.
L’evoluzione di SARS-CoV-2 è sotto stretto monitoraggio della comunità scientifica che ha classificato le diverse varianti fin qui emerse in base al loro impatto su patogenesi, clinica e terapia del virus, attuando una sorta di screening per selezionare quelle realmente significative.
La proposta diagnostico-terapeutica elaborata con clinici dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Bergamo consentirebbe ai medici di famiglia di assistere i pazienti in prima persona con l’impiego di farmaci di uso comune.
La prossima disponibilità di cabotegravir e rilpivirina in formulazione long acting apre una nuova era della terapia antiretrovirale: a fronte dell’elevata efficacia e tollerabilità mostrate, tale strategia impone al clinico nuove modalità di gestione dei pazienti.
I pazienti con rischio intermedio/elevato vanno riclassificati con indagini strumentali per individuare la presenza di un danno subclinico: a questo fine sono stati proposti vari approcci diagnostici basati su metodiche di imaging cardiovascolare.
Accanto ai tradizionali metodi epidemiologici, l’analisi filogenetica è in grado di caratterizzare la dinamica della trasmissione, localizzare cluster molecolari e tracciare la circolazione di nuovi sottotipi virali.
Gli inibitori della proteasi mantengono un ruolo nel trattamento dell’infezione da HIV, specialmente nei pazienti naive quando un regime ART deve essere iniziato il prima possibile e i test di resistenza non sono disponibili.
Dati recenti rivelano la presenza di sequenze Deltavirus simili in diverse specie animali in assenza di concomitante infezione da parte di virus della famiglia Hepadnaviridae, suggerendo la possibilità che altri virus possano supportare l’incapsidazione, la secrezione e la disseminazione di HDV anche nell’uomo.
L’aumento di casi autoctoni riscontrati negli ultimi anni in paesi europei come l’Italia ha spinto l’EASL a redigere specifiche linee guida nelle quali si raccomanda di testare per HEV tutti i pazienti con sintomi consistenti con l’epatite, come test di prima linea, a prescindere dalla storia di viaggi.
È indicato un precoce trattamento dell’infezione da HEV in evoluzione cronica, perché sembra permettere di raggiungere tassi di risposta migliori e perché può bloccare la progressione del danno epatico verso la cirrosi.
In Italia il trattamento di prima linea dell’epatocarcinoma non suscettibile di trattamenti locoregionali è rappresentato da sorafenib e lenvatinib, regorafenib rappresenta uno standard di seconda linea nei pazienti in progressione e che hanno tollerato sorafenib, cabozantinib è approvato per il trattamento di seconda e terza linea nei pazienti in progressione o intolleranti a sorafenib.
Nel paziente con emopatie maligne la problematica infettiva fungina più importante è rappresentata dalla aspergillosi invasiva, seguita dalle infezioni da Mucorales, mentre le infezioni da lieviti hanno mostrato una netta flessione e il tasso di mortalità si è ridotto nel tempo.
Un’adeguata copertura antibiotica, un corretto dosaggio e un intervallo di somministrazione ottimale influenzano l’evoluzione clinica del paziente. Per individuare il trattamento empirico è importante valutare patologie di base, tipo di infezione, gravità della presentazione clinica ed eventuali allergie.
Dal percorso che la strategia di Infection control ha percorso da metà Ottocento fino ai nostri giorni di pandemia, al ruolo attuale della telemedicina come motore innovativo dell’assistenza sanitaria, anche e soprattutto in ambito HIV, ai contributi clinici sulle strategie cliniche e terapeutiche nel setting di COVID-19 (plasma da pazienti convalescenti, sindrome Long-COVID, all’impatto della pandemia sulla mancata offerta in HIV. Accanto a queste tematiche, il nuovo Readfiles offre la possibilità di approfondire temi più strettamente gestionali sia in ambito HIV (l’impatto sulla salute mentale, la profilassi antibiotica delle STI, le novità farmacologiche per i pazienti MDR) che di epatiti (il significato del gene X dell’epatite B, gli obiettivi surrogati nella valutazione delle terapia in epatologia, il ruolo di bulevertide nell’epatite D) e COVID-19 (il plasma dei pazienti convalescenti, antibioticoterapia nel paziente con sospetto COVID in PS, l’aspergillosi polmonare invasiva associata, l’update sugli anticorpi monoclonali, la gestione dell’iperinfiammazione).
L’esperienza della clinica metabolica di Modena nel percorso di costruzione di un’assistenza specialistica virtuale dedicata alle persone che vivono con HIV: punti critici e soluzioni migliorative.
Dall’analisi dei dati sull’impatto psicologico della pandemia da COVID-19 sulla popolazione, un focus sui pazienti resi ancora più vulnerabili dalla sindemia HIV-COVID-19 e sulla scelta della terapia antiretrovirale.
La coformulazione di più anticorpi monoclonali ha l’obiettivo di limitare l’escape delle varianti virali e quindi le mutazioni in grado di conferire resistenza.
Il primo numero 2021, rinnovato nella versione grafica, si apre con una serie di riflessioni sull'impatto di COVID-19 sul sistema sanitario italiano e sulla assistenza alle persone con HIV. Nella sezione HIV presentiamo il punto sugli anticorpi neutralizzanti e i pro e i contro delle nuove terapie long acting, oltre ad un contributo sulla gestione dei pazienti con HIV complessi come donne e migranti. Tra gli articoli dedicati alla gestione delle epatiti, focus sul ruolo dell'alfafetoproteina, sulla trascrizione dell'HBV-DNA, sullo screening non invasivo delle varici ad alto rischio di sanguinamento.
La pandemia ha causato cambiamenti del modo di vivere e mutamenti organizzativi nel campo del diritto alla salute e dell’offerta assistenziale. Servono ora nuovi investimenti nella prevenzione e nel controllo dell’epidemia, soprattutto a livello territoriale.
L’utilizzo di anticorpi monoclonali neutralizzanti diretti contro singoli epitopi conservati dell’envelope virale di ceppi virali multipli è da tempo oggetto di studi dai risultati controversi: nel campo della prevenzione è emerso chiaramente che anche l’approccio più lungimirante dovrà prevederne l’impiego di una combinazione.
L’emergenza pandemica ha amplificato la condizione di fragilità di alcuni gruppi di persone con HIV come donne e stranieri per i quali il concetto di terapia personalizzata è quanto mai da perseguire.
Oltre al ruolo di marker di epatocarcinoma, sono state anche studiate le correlazioni tra elevati livelli di alfa-fetoproteina e condizioni epatiche di origine non virale. Sul fronte della ricerca, la glicoproteina sembrerebbe svolgere un’azione immunosoppressiva e immunomodulante tale da indicare la molecola quale nuovo target terapeutico.
L’integrazione dell’HBV-DNA non è solo un fattore generale di oncogenesi ma può alterare l’equilibrio dell’espressione degli antigeni virali a favore dell’HBsAg
La complessità di queste infezioni richiede una stretta collaborazione tra neurochirurgo, infettivologo, microbiologo e farmacologo clinico. In questa review la sintesi dei concetti chiave per un corretto approccio terapeutico.
