Tutti i numeri
L’ultimo numero del 2019 si apre con un editoriale dedicato allo straordinario esempio di successo vaccinale rappresentato dall’esperienza della vaccinazione anti-epatite B, a supporto nella lotta contro la disinformazione in ambito vaccinale. La sezione Percorsi clinici tratta tematiche di forte attualità, dall’update sulla gestione terapeutica della tubercolosi, a come viene oggi affrontato il problema dei lost to follow-up nella cura delle persone con HIV, allo stato dell’arte sull’uso dei nucleosidici/nucleotidici in HIV. Gli articoli in ambito epatite sono dedicati all’identificazione dell’infezione attiva da HCV e al monitoraggio dell’efficacia della terapia antivirale mediante l’antigene core dell’HCV, all’utilità e limiti delle meta-analisi in medicina, all’epidemiologia ed impatto dell’infezione da virus dell’epatite E in Italia, ai marcatori sierologici tumorali per la diagnosi precoce ed follow-up dell’epatocarcinoma.
Gli interventi per contrastare il rischio di uscita dal percorso di cura devono articolarsi sia a livello individuale che dell’organizzazione dei servizi, sviluppando azioni per tracciare e riportare alle cure le persone che se ne sono allontanate.
L’uso di tenofovir ha permesso di maturare una lunga esperienza con i regimi basati sugli analoghi nucleotidici: per vent’anni la HAART ha significato regime triplice, seppur diversi siano stati i tentativi di strategie alternative NRTI-sparing finalizzati a evitarne la tossicità ma con la stessa efficacia virologica anche nei setting più complessi.
Il virus dell’epatite E è un virus a RNA, senza involucro, appartenente alla famiglia degli Hepeviridae; mentre i genotipi HEV1 e HEV2 infettano solo l’uomo, HEV3 e HEV4 infettano anche i mammiferi domestici e selvatici che diventano serbatoi del virus per l’uomo.
Tutti i farmaci sviluppati finora hanno avuto un effetto solo transitorio sulla diminuzione dell’antibioticoresistenza, ma tra i vecchi antibiotici alcuni sono considerati “sempre verdi” in quanto nel tempo non è venuta meno la loro principale indicazione.
Il nuovo numero di Readfiles apre con gli editoriali dedicati alle enormi potenzialità della Medicina di Precisione e alle problematiche che ancora frenano l’utilizzo dei vaccini nelle persone con HIV. Tra i contributi dei Percorsi ragionati, in ambito HIV segnaliamo l’approfondimento sulle malattie indicative di HIV per l’emergenza del sommerso ed il contributo sul possibile ruolo degli INSTI sull’aumento ponderale. Sul fronte epatiti virali, in questo numero focus sui virus erpetici umani come causa di epatopatia ed insufficienza epatica acuta, sulle crioglobulinemie miste HBV-indotte, sull’immunopatogenesi dell’infezione cronica da virus dell’epatite B, su patogenesi e trattamento della steatoepatite non alcolica. In ambito infezioni, i contributi sono dedicati all’aspergillosi invasiva e alla gestione delle complicanze cardiovascolari nelle polmoniti.
Diverse strategie vaccinali hanno mostrato una capacità immunogena, ma solo alcune sono state in grado di mantenere un set point virale favorevole dopo l’interruzione della ART. Più importanti le novità sul vaccino preventivo, grazie ai risultati ottenuti dal vaccino basato sul vettore Mosaico.
Offrire il test a soggetti con patologie suggestive di HIV potrebbe ridurre l’impatto della late presentation: si inserisce in tale contesto lo studio ICEBERG che propone il test e l’inizio della ART in caso di HIV-positività ai pazienti ricoverati nelle unità operative della ASST Santi Paolo e Carlo.
Un articolo apparso su Hepatology a nome dell’Acute Liver Failure Study Group americano ha focalizzato una problematica ricorrente in epatologia, legata al ruolo dei Virus Herpetici Umani e in particolare dell’Herpes Virus Simplex, come causa d’epatopatia e d’insufficienza epatica acuta.
Come HCV anche HBV può causare crioglobulinemie miste mediante stimolazione antigenica protratta sui linfociti B, espansione di cellule B monoclonali e produzione di immunocomplessi. Sia le crioglobuline che le cellule B monoclonali possono regredire dopo terapia antivirale con Peg-interferone alfa e con analoghi nucleot(s)idici.
Il secondo numero del 2019 si apre con un editoriale dedicato ai successi della terapia genica nella cura dei disordini ereditari e alle nuove potenzialità aperte in nuovi campi, come l’infezione da HIV, con il risultato dell’eradicazione dell’infezione ottenuta in due pazienti trattati con il genome editing, con una riflessione sugli aspetti etici più importanti. I percorsi in HIV sono dedicati ai dati degli studi, alle potenzialità e alle questioni aperte dalla nuova strategia terapeutica del long-acting, che partecipa oggi alla validazione della dual therapy, con un vantaggio importante per il paziente. In campo epatologico, gli articoli fanno il punto su biologia e significato dell’RNA pregenomico di HBV, sulle cautele all’uso degli inibitori di pompa protonica nei pazienti epatopatici, sulla valutazione non invasiva del danno epatico nei pazienti a rischio di steatosi epatica. Altri contributi sono focalizzati sull’impatto della globalizzazione e dei flussi migratori sull’epidemiologia delle resistenze e sull’uso di modelli predittivi nella gestione terapeutica dei pazienti con infezioni da enterobatteri resistenti ai carbapenemici. L’suo del test genotipico in HIV e della terapia antivirale nella trasmissione materno-fetale di HBV sono al centro delle Controversie.
I primi trial per la cura di malattie genetiche rare iniziarono nei primi anni ’90, ma in molti casi i risultati furono deludenti a causa dell’insorgenza di eventi avversi come risposte infiammatorie acute o neoplasie indotte dall’integrazione del genoma virale. Se da una parte questi dati crearono scetticismo, dall’altra favorirono una più accurata ricerca multidisciplinare.
Nuove soluzioni terapeutiche iniettabili garantiscono una copertura prolungata con il vantaggio di un’aderenza mensile oppure, a dosi maggiori, ogni due mesi, in quanto si tratta di una preparazione farmaceutica a cessione protratta.
Gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono tra i farmaci più prescritti in Italia: sebbene siano in generale considerati sicuri e ne sia stato approvato l’utilizzo a lungo termine, dati recenti suggeriscono che la terapia prolungata con IPP possa favorire l’insorgenza di eventi avversi anche gravi.
Circolazione globale di beni e persone, crescita demografica e urbanizzazione hanno favorito il contatto tra ecologie di territori lontani e la globalizzazione dei patogeni, dei loro carrier e delle malattie diffusibili.
Novità del 2019 è l’apertura a tematiche epatologiche emergenti come la steatoepatite alcolica e non alcolica (NASH), campo in forte fermento per la recente identificazione di terapie innovative ed efficaci, che diventa quindi argomento di un nuovo filone di articoli di approfondimento. Nel primo numero attualità in primo piano nella nuova rubrica dedicata alle Controversie, che intende affrontare con un taglio critico le problematiche più attuali e discusse degli argomenti propri della nostra Rivista. RF 1 si apre con la riflessione sull’importanza della lotta all’AIDS nel programma di salute globale: vanno ribadito il presupposti di solidarietà e universalità del diritto alla salute, in un momento, in cui a fronte di forti segnali di ripresa nel setting della prevenzione, va valorizzato maggiormente l’impatto dell’assunzione della cART da parte delle persone con HIV, che ha assunto oggi un ruolo centrale non solo sulla salute individuale ma anche in termini di azzeramento del rischio di trasmissione (U=U). Focus su problematiche cliniche attuali, come la terapia dei multiresistenti, l’emergenza della depressione e la gestione della sifilide e della sarcopenia, sindrome associata a fenomeni infiiammatori e considerata oggi il substrato biologico della fragilità. In Percorsi clinici Read files si occupa anche del ruolo dell’eradicazione di HCV nel controllo glicemico nel paziente con dismetabolismo, dell’alterazione degli enzimi epatici dopo SVR, fenomeno che colpisce il 10% dei pazienti, causato da steatosi epatica e correlato a piastrinopenia, BMI elevato e consumo di alcol e delle possibilità di cura nell’epatite cronica D aperte da Myrcludex B. Tra gli altri argomenti emergenti, la terapia adiuvante della meningite, mirata all’immunomodulazione della risposta infiammatoria.
I risultati degli studi Partner mostrano che se si seguono le cure come prescritto e si raggiunge una carica non rilevabile per più di sei mesi la persona in trattamento non trasmette il virus con i rapporti sessuali: azzerando la trasmissione di HIV si riducono anche stigma e discriminazione nei confronti di chi è sieropositivo.
Le persone con infezione da HIV e depressione devono affrontare due disturbi, l’HIV e la depressione, che si influenzano reciprocamente ma che sono entrambi curabili; il riconoscimento precoce e il corretto trattamento possono fare la differenza in termini di qualità della vita, funzionamento sociale e decorso della malattia da HIV.
Una metanalisi mostra che nei pazienti con epatite cronica da virus C il raggiungimento della SVR riduce significativamente l’incidenza di insulinoresistenza durante il follow-up e ciò si riflette in una frequenza diminuita di diabete mellito in seguito all’eradicazione virale; ancora controverso il ruolo dell’ottenimento della SVR nei pazienti HCV+ con intolleranza glicidica o diabete mellito conclamato.
Dopo una risposta virologica sostenuta può evidenziarsi in alcuni pazienti un’alterazione persistente degli enzimi epatici come le transaminasi e le gamma-glutamil transferasi. In questo contesto bisognerà considerare il danno epatico preesistente, le comorbidità associate e gli stili di vita del paziente.
