Tutti i numeri
Nell’ultimo fascicolo di quest’anno apertura dedicata al percorso intrapreso dalle persone con HIV “dalla paura alla consapevolezza” e alle opportunità della ART precoce, nella sezione HIV gli articoli approfondiscono l’impatto dello stigma su supporto sociale, salute mentale e qualità di vita e la rilevanza e gli aspetti patogenetici del weight gain durante ART. Tra le infezioni emergenti, update sull’infezione da Monkeypox virus e sulla febbre gialla, infezione virale epatotropa. In ambito SARS-CoV-2, focus sulla vaccinazione, tra quarta e quinta dose. Nella sezione Epatiti i contributi sono dedicati al controllo terapeutico dell'epatite virale in gravidanza, ai nuovi concetti e alle prospettive terapeutiche nella cirrosi epatica scompensata, ai casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica. Nella rubrica Infezioni highlight su Candida auris, sulle prospettive future della terapia antifungina e su fosfomicina.
Malgrado i traguardi ottenuti nella prevenzione e nella terapia di HIV, lo stigma nei confronti delle PLWH è uno dei principali ostacoli verso diagnosi precoce e prevenzione perché condiziona la partecipazione alle attività di screening nella popolazione generale e la compliance alla terapia
La TaSP, terapia come mezzo di prevenzione, si basa su informazione e nuove modalità di diagnosi e offerta del test che superano l'impostazione ospedale-centrica. L'inizio rapido della ART grazie alle moderne terapie è indicato nelle infezioni iperacute, nelle donne gravide e per ridurre rapidamente il rischio di trasmissione nei soggetti promiscui
Sconfiggere lo stigma è fondamentale per garantire il benessere psicosociale delle persone con HIV a causa della sua stretta correlazione con la salute mentale e il supporto sociale. Inoltre, la lotta allo stigma è basilare per un corretto engagement alle cure, pilastro della prevenzione alla diffusione dell’HIV
Il trattamento immediato, anche lo stesso giorno della diagnosi, non sembra ridurre la possibilità di ottenere una soppressione virologica ottimale e può favorire l’aggancio del paziente al centro clinico: ogni giorno guadagnato per iniziare il trattamento è un giorno in meno di contagiosità del paziente
L’eziopatogenesi dell’aumento di peso durante terapia antiretrovirale è multifattoriale e comprende fenomeni quali il ritorno alla salute, l’inibizione di alcune vie ormonali, alterazioni immunologiche e del microbioma, gli effetti dei nuovi farmaci sull’adipogenesi, i disturbi psichiatrici e l’uso di farmaci psicotropi, il rebound degli effetti collaterali da vecchi farmaci antiretrovirali
Focus su eziologia, epidemiologia e manifestazioni cliniche, con un approfondimento sulle strategie terapeutiche e profilattiche attuali contro MPXV
L’infezione è endemica in diverse parti dell’Africa e del Sud America e rappresenta un serio problema sanitario anche per il rischio legato al crescente numero di viaggiatori. Una sola dose di vaccino induce una risposta dell’immunità innata rapida e robusta con una protezione che dura tutta la vita
Hanno evitato oltre 470mila decessi in Europa nel 2021, almeno 22mila in Italia nei primi nove mesi della campagna, ma nelle ultime settimane le vaccinazioni contro il COVID-19 sono in calo. Ancora troppo bassa l'adesione alla quarta dose. In tema di quinta dose, fondamentale riservare a immunodepressi ed anziani la miglior protezione vaccinale possibile
L'epatite A e l'epatite E rappresentano il rischio maggiore per l’evoluzione della gravidanza e per la salute del feto e del neonato. Le epatiti da HBV e HCV comportano possibili complicanze legate al tipo di patologie epatiche materne sottostanti e alla potenziale trasmissione verticale e successiva cronicizzazione
Non vi sono al momento evidenze scientifiche definitive per sostenere l’utilizzo di una terapia per prevenire la progressione di malattia nei pazienti con cirrosi scompensata. Tuttavia alcuni interventi si sono mostrati potenzialmente in grado di svolgere il ruolo di disease-modifying agent in pazienti selezionati
Dalla prima allerta lanciata dal Regno Unito ECDC ha avviato una sorveglianza specifica e l’Italia ha allestito un proprio sistema di allerta anche se per ora i dati raccolti non conducono a conclusioni solide sull’eziologia di queste epatiti
L'elevata trasmissibilità di C. auris determina numerosi focolai di difficile controllo soprattutto in ambito nosocomiale, e più del 40% degli isolati di C. auris possono essere resistenti a due classi di antifungini. L’infection control riduce il rischio di terapie prolungate potenzialmente associate allo sviluppo di ulteriori resistenze
I nuovi farmaci antimicotici offrono vantaggi significativi in termini di spettro di attività, tollerabilità, interazioni farmaco-farmaco e/o via di somministrazione e hanno il potenziale di modificare significativamente la micologia clinica
Accanto a una frequente insorgenza di resistenza in monoterapia, fosfomicina presenta un'ampia sinergia con molti antibiotici. Crescente l'interesse sul suo utilizzo nel trattamento di infezioni da germi multiresistenti nei pazienti con nessuna o poche alternative terapeutiche
Nel proporre un regime antiretrovirale gli aspetti neuropsichici sono al centro dell’attenzione per la loro prevalenza e per la stretta correlazione con la qualità di vita: il profilo di safety a carico del SNC impatta sulla scelta della terapia nel naive e nello switch
Dai contributi presentati all’ultimo congresso di Glasgow emerge un futuro roseo per il controllo long term dell’infezione da HIV, anche grazie alle nuove terapie, sebbene la strada per l’azzeramento delle nuove infezioni appaia ancora lunga
Il nuovo numero di ReAd files è dedicato ad alcune delle più attuali tematiche in campo HIV: nell’ambito della strategia terapeutica, la valutazione delle opportunità offerte dallo switch alle terapie più innovative mediante la lettura critica dei dati di real world, la messa a punto di nuovi modelli logistico-organizzativi per la gestione dei nuovi farmaci long acting, le linee guida sulla ART nei paesi a risorse limitate. In ambito COVID focus sul long COVID in età pediatrica e sullo stato dell’arte su antivirali e anticorpi monoclonali. Nelle epatiti D, approfondimenti sul trapianto epatico nell’epatite D e sul significato clinico dell’HBcrAG nei pazienti con epatite cronica D. Nelle infezioni, update sull’outpatient antibiotic therapy nelle ABSSSI e sul ruolo emergente di Clostridium innocuum.
All'inizio di questa epoca di cambiamenti in ambito terapeutico, va fatta una riflessione sulle opportunità offerte dallo switch alle strategie più innovative. Le nuove terapie vanno scelte sulla base di una valutazione a 360 gradi degli outcome clinici: efficacia, tollerabilità, convenience e qualità della vita
La disponibilità in clinica dei primi antiretrovirali long acting è sicuramente un breakthrough nel trattamento delle persone con HIV/AIDS: oltre a comportare evidenti vantaggi su stigma e aderenza, i nuovi farmaci richiedono però anche nuovi modelli di comunicazione medico-paziente e protocolli logistici aggiornati
I risultati di real life sullo switch a 3DR o 2DR confermano i dati di efficacia e safety emersi dagli studi clinici anche in popolazioni difficili da trattare e con storia di lunga esposizione ai farmaci antiretrovirali e di ripetuti fallimenti virologici prima dello switch
Nonostante il miglioramento della terapia antiretrovirale, il test di resistenza genotipica resta cruciale per la prevenzione e la gestione del fallimento della terapia. La condizione di mancata soppressione virologica può favorire l’emergenza di varianti farmacoresistenti con conseguente fallimento virologico. Oggi è possibile rilevare le varianti resistenti minoritarie prima dell'inizio della ART grazie all’utilizzo dell’NGS
La riduzione delle nuove infezioni è stata sostenuta dagli effetti positivi del treatment as prevention: dal 2012 al 2019 le persone HIV+ virosoppresse e non contagiose sono aumentate dal 52 all'81%. È ora il momento di espandere a livello nazionale iniziative come i check point e l'offerta del test e della PrEP
Le linee guida 2021 offrono due importanti novità: iniziare la terapia il più presto possibile dopo la diagnosi di infezione e monitorare l'effetto della terapia attraverso la carica virale. Il futuro della ART sarà probabilmente l'introduzione dei regimi antivirali long acting: cruciale è la possibilità che questi farmaci innovativi possano essere prodotti, distribuiti e somministrati anche nei Paesi a risorse limitate
Con una prevalenza dal 4 al 66% nei pazienti pediatrici con pregressa infezione, il long COVID mostra una ampia variabilità clinica che limita la specificità diagnostica. L’approccio gestionale dovrebbe essere multidisciplinare in base alla sintomatologia riscontrata ed includere un adeguato supporto psicologico
Un impatto significativo sui programmi di trapianto nei paesi industrializzati è mantenuto dalla coorte storica di pazienti con cirrosi da HDV. La profilassi standard con analoghi nucleos(t)idici ad alta barriera genetica e HBIg assicura un ottimo controllo virologico nel trapianto HDV, ma la sospensione delle HBIg pare una strategia ormai attuabile per diminuire i costi della profilassi
La misurazione di HBcrAg, marcatore surrogato di HBV cccDNA intraepatico, si configura come promettente strumento di valutazione dei pazienti con epatite cronica D, la cui evoluzione è influenzata dall’attività replicativa di HBV. HBcrAg potrebbe rivelarsi utile non solo per la stratificazione del rischio di insorgenza di eventi epatici nel medio-lungo termine, ma anche per la gestione dei pazienti in trattamento antivirale
Il ruolo di tale microrganismo in patologia resta ancora non del tutto conosciuto e richiede un approfondimento di studi: C. innocuum andrebbe possibilmente ricercato nelle forme di diarrea associata agli antibiotici non responsiva ai trattamenti con vancomicina e fidaxomicina, con forse una maggiore attenzione nelle forme che insorgono in pazienti con malattia infiammatoria intestinale
Le ABSSSI includono quadri clinici eterogenei ma frequenti e costituiscono un importante impegno di risorse per il Sistema Sanitario Nazionale. La gestione clinica, determinata dalla tipologia e gravità del quadro clinico, nella maggior parte dei casi può essere condotta ambulatorialmente anche grazie all’impiego dei lipoglicopeptidi long acting monodose
Il trial TANGO II e i dati clinici emergenti riguardanti l’utilizzo real-life di meropenem/vaborbactam suggeriscono un promettente utilizzo del nuovo antibiotico per il trattamento delle infezioni gravi da KPC-CRE microbiologicamente confermate. Inoltre meropenem/vaborbactam, grazie alla sua buona penetrazione nell’ELF, rappresenta una valida opzione terapeutica per il trattamento delle infezioni polmonari da CRE
Le diverse varianti virali, dalla Alpha alla Omicron, mantengono la suscettibilità in vitro agli antivirali remdesevir, molnupiravir e nirmatrelvir; mentre l'efficacia dei diversi anticorpi monoclonali anti-SARS-CoV-2 e nella PEP o nella PrEP varia drasticamente a seconda delle varianti circolanti in un certo periodo
Il primo inibitore dell'attachment virale rappresenta una nuova possibilità di trattamento per le persone con HIV multiresistente a rischio di progressione e di decesso. Nei pazienti in cui fostemsavir è l'unico farmaco attivo e disponibile è fondamentale associarlo al recycling di antiretrovirali con attività residua
La necessità di bilanciare efficacia e tollerabilità, soprattutto a livello neurologico, ha caratterizzato lo sviluppo della ART, per tale motivo anche i nuovi long acting dovranno soddisfare requisiti di tollerabilità neurologica a lungo termine
Dal convegno highlight sull'evoluzione di SARS-CoV-2, sulla sensibilità delle varianti e sulle nuove terapie. In ambito HIV, update sui long acting attuali e futuri, sull'utilizzo dei test di resistenza e sui vaccini contro HIV. Forte l'interesse sulle nuove strategie terapeutiche per il trattamento di HBV/HDV
Tra le tematiche al centro della discussione emerge la scarsa equità dell'accesso ai servizi di PrEP, ritenuta il miglior strumento per ottenere la riduzione dell'infezione da HIV. Presentati al convegno anche i dati del confronto tra regimi di triplice ART nei pazienti con HIV e coinfezione con virus dell'epatite B
Il secondo numero del 2022 analizza il fenomeno dei pazienti HTE (highly treatment experienced) , approfondendo gli ambiti della definizione e dell’impatto epidemiologico, con un focus sulle strategie di controllo virologico, rese oggi possibili dalla disponibilità di nuovi farmaci di nuove classi di antiretrovirali. Tra gli altri argomenti di spicco l’intrigante percorso di cura rappresentato dalla terapia genica e, in particolare, dalle tecniche basate sul gene editing, la possibilità di controllare i reservoir di HIV offerta dalla tecnologia a MRNA veicolata da nanoparticelle lipidiche, le problematiche cliniche nel bambino esposto non infetto. In ambito COVID viene esplorato Il ruolo degli anticorpi monoclonali anti-SARS-CoV-2 nella profilassi pre-esposizione. Nel setting delle epatiti, highlight sulla vaccinazione anti-SARS-CoV-2 nei pazienti cirrotici, sulla infezione da HDV nella popolazione migrante, sull’aggiornamento terapeutico nella colangite biliare primitiva e sulla mononucleosi infettiva come possibile e subdola causa di epatite. La sezione Infezioni presenta un contributo sulla gestione delle infezioni dei grossi graft vascolari (toracico e aortico) e un focus sulle cefalosporine di quinta generazione ceftarolina e ceftobiprolo.
La popolazione degli Heavily-Treatment Experienced comprende pazienti in fallimento a terapie di salvataggio, pazienti a rischio di evoluzione e di fallimento per cause diverse e con un limitato numero di opzioni terapeutiche. La disponibilità di nuovi farmaci di nuove classi di antiretrovirali permetterà di impostare regimi efficaci nei pazienti con ridotte opzioni terapeutiche
La terapia genica è un passo avanti straordinario nella cura di malattie genetiche e tumori e un intrigante percorso di cura di alcune infezioni virali croniche. Un ulteriore passo in avanti nella medicina di precisione è rappresentato dalle tecniche basate sul gene editing che permette di modificare il genoma in modo mirato grazie all’uso di “forbici molecolari” che tagliano il DNA in un punto prestabilito
In HIV la tecnologia a mRNA offre risultati promettenti per i vaccini e nuovi approcci di terapia genica mirati al controllo dei reservoir, l'mRNA in nanoparticelle lipidiche potrebbe rivoluzionare la somministrazione di terapia genica, tra cui CRISPR-Cas9, cellule CAR-T e anticorpi neutralizzanti
Focus sulle difficoltà della valutazione delle problematiche cliniche correlate all'esposizione ad HIV: nei bambini esposti non infetti la riduzione del rischio di patologia non può prescindere da migliorate condizioni di vita e prevenzione delle infezioni
Il controllo dell'epidemia di HIV deve comprendere anche la gestione dei pazienti con infezione multi-resistente e pan-resistente mediante una strategia guidata dai test di resistenza. Ibalizumab non presenta cross-resistenza agli altri ARV e garantisce l'aderenza grazie ad un attento monitoraggio favorito dalla somministrazione ospedaliera
Malgrado il successo della ART, il trattamento dei pazienti con HIV multiresistente resta oggi una delle s-fide più impegnative. Nel caso clinico qui descritto, ibalizumab si è dimostrato fondamentale grazie a caratteristiche di efficacia e sicurezza e alla garanzia di una piena aderenza
I ricercatori della coorte ICONA hanno raccolto informazioni sulla numerosità e sulle caratteristiche dei soggetti che hanno iniziato D/C/F/TAF in un contesto real world, identificando i predittori della scelta di questo regime terapeutico. Nei pazienti ART-experienced D/C/F/TAF è stato considerato una valida opzione nelle donne, negli stranieri, nei pazienti con lunga storia di ART, precedenti fallimenti virologici e viremia non soppressa
Gli anticorpi monoclonali (MoAbs) anti-SARS-CoV-2 sono indicati nelle persone vulnerabili o immunocompromesse che non sviluppano risposta immunitaria al vaccino o non possono riceverlo. Accanto ai MoAbs, l'uso del plasma di convalescente iperimmune potrebbe rappresentare una opzione interessante
La pandemia ha fatto emergere la debolezza di una struttura sanitaria nazionale “ospedalo-centrica” e l'assenza di un piano pandemico per gestire l’emergenza. Ciò nonostante il necessario approccio multidisciplinare ad una patologia multiorgano come COVID-19 ha aperto a una condivisione delle conoscenze fondamentale per il progresso medico
Dati recenti supportano le attuali raccomandazioni delle principali società scientifiche circa la necessità di vaccinare i pazienti cirrotici, in particolare coloro che siano in attesa di trapianto, anche considerato il basso titolo anticorpale indotto dalla vaccinazione nel post-trapianto
Vista la maggiore prevalenza di HDV in Africa ed in alcune regioni asiatiche, che sono le più frequenti regioni di provenienza delle popolazioni migranti, la valutazione della prevalenza dell’infezione da HDV nella popolazione migrante risulta cruciale, dato che può modificare l’epidemiologia dell’infezione nel paese ospitante
La facilità di diagnosi derivata dalla disponibilità di un test sierologico ha fatto sì che la malattia abbia incrementato incidenza e prevalenza e modificato le sue caratteristiche alla diagnosi, essendo diagnosticata in fasi molto più precoci e spesso asintomatiche
L’epatite da EBV e da CMV, rappresenta una nicchia eziologica particolare, spesso sottostimata, ed il suo riconoscimento può rappresentare una sfida per l’epatologo
Le cefalosporine di quinta generazione ceftarolina e ceftobiprolo presentano attività anti-MRSA grazie alla inibizione della PBP2a, proteina batterica responsabile della meticillino-resistenza, e in futuro saranno da considerarsi farmaci di prima scelta per il trattamento delle polmoniti comunitarie e nosocomiali e delle infezioni della cute e delle strutture-cutanee
Il numero di interventi di posizionamento di protesi vascolari aortiche è in aumento, in linea con l’invecchiamento della popolazione, l’avanzamento delle scienze dei materiali e delle tecniche chirurgiche. Come per ogni tipo di device medico, la problematica infettiva ha un peso rilevante. Presentiamo qui un focus sull'approccio diagnostico-terapeutico delle infezioni delle protesi vascolari intracavitarie
Il primo numero del 2022 si apre con due editoriali dedicati ad argomenti “caldi” in campo HIV ed epatiti: la qualità della vita della persona che vive con HIV come obiettivo UNAIDS e l’update virologico e terapeutico sul virus HDV. I contributi in HIV sono mirati alle nuove frontiere dei test di resistenza genotipica, ai pazienti Immunological Non-responders, ai progressi della farmacoprofilassi. Una ampia riflessione è dedicata gli esiti delle strategie vaccinali nell’infezione da SARS-CoV-2. Sul versante epatiti, gli articoli si occupano della diagnostica mediante test rapidi su sangue essiccato, dei nuovi elementi prognostici e diagnostici sul rischio residuo di epatocarcinoma dopo eradicazione di HCV, del ruolo della biopsia epatica nella diagnostica non neoplastica. Nella sezione dedicata alle Infezioni, l’attenzione si focalizza sia sulla riduzione della durata della terapia antibiotica nelle principali sindromi infettive che sulle caratteristiche e i dati di cefiderocol. Chiudono Readfiles due contributi sulla gestione dell’infezione da HIV nelle popolazioni migranti e sui nuovi inibitori dell’entry.
Nel documento UNAIDS sui target 95-95-95 per il 2025 diversi obiettivi affiancano quelli su diagnosi e terapia, come l’implementazione di servizi integrati che pongano al centro le persone con HIV, siano disegnati per rispondere ai loro bisogni e siano guidati dalle persone stesse a cui si rivolgono
L’orizzonte biologico dell’HDV si è allargato alla scala animale con l’identificazione di sequenze HDV-like negli uccelli, rettili, pesci, roditori, invertebrati. Nel prossimo futuro lo scenario del virus è destinato a cambiare per l’impatto della vaccinazione contro HBV e per l’avvento di nuovi farmaci nella terapia dell’epatite cronica D
Le innovazioni sono rappresentate dalle nuove e più accessibili tecniche di Next Generation Sequencing (NGS), che quantificano ciascuna variante con maggiore sensibilità rispetto al metodo Sanger e dal sequenziamento di HIV DNA per trovare la memoria di resistenze pregresse su mutazioni archiviate nel reservoir virale
Il persistere di un 10-40% di pazienti INRs riflette da un lato il peso epidemiologico della presentazione tardiva e dall’altro lo scarso controllo dell’infiammazione residua ottenuto con la ART, unito alla difficoltà di disegnare strategie terapeutiche mirate a una condizione che riconosce molteplici meccanismi immunopatologici
La disponibilità dei nuovi strumenti di profilassi pre-esposizione (PrEP) a lunga durata d’azione offre una scelta più ampia rispetto alla PrEP orale nei pazienti con problemi di assunzione quotidiana della terapia e a rischio di bassa aderenza
Nel tentativo di fare un confronto sugli esiti delle strategie vaccinali nei vari paesi, emerge il ruolo di alcuni fattori di natura politica, economica e di consenso nell’aver guidato le scelte sanitare durante la pandemia di COVID-19
Tecnica semplice e non invasiva, il test in macchie di sangue secco a livello personale supera il problema della fobia della puntura con l’ago, del rischio di danno e trombosi delle vene, del riuso di materiale non sterilizzato, mentre a livello di salute pubblica facilita la raccolta di campioni in aree remote, situazioni logistiche inaccessibili dai Servizi Sanitari, e in contesti ambientali disagiati
Sebbene il trattamento abbreviato risulti subottimale, esso va considerato in quelle situazioni borderline in cui proprio la brevità rappresenta la chiave di volta del trattamento come nel caso di detenuti, senzatetto, tossicodipendenti e soggetti in attesa di terapia immunosoppressiva o chemioterapica
Nonostante l’elevata efficacia dei DAA, un rischio residuo di sviluppare epatocarcinoma persiste soprattutto in coloro che presentano un quadro di malattia epatica avanzata. Ciò supporta l’importanza di biomarcatori in grado di identificare i pazienti a maggior rischio di progressione fibrogena e oncogena che dovrebbero necessitare di più stretto monitoraggio
Metodica consolidata ed attendibile per definire diagnosi e stadio di malattia, la biopsia epatica rimane un elemento fondamentale nella valutazione di situazioni complesse e ad etiologia plurifattoriale come l’insufficienza epatica acuta, le epatiti autoimmuni, la sindrome overlap, le colestasi di lunga durata e le steatoepatiti
Mancando per ora informazioni per differenziare tra epatite autoimmune e danno indotto da farmaci con fenotipo autoimmune, rimane aperta la domanda se i soggetti che hanno sviluppato un danno epatico che ha richiesto la necessità di instaurare una terapia immunosoppressiva possano ricevere il secondo o terzo richiamo
Obiettivo principale di una terapia antibiotica somministrata ad alto dosaggio e condotta per un breve periodo è ottenere una rapida eradicazione dei patogeni e ridurre il più possibile la pressione selettiva in grado di favorire la comparsa di resistenze batteriche, evitando nel contempo il rischio di ricadute
La nuova cefalosporina siderofora di ultima generazione è in grado di dare copertura contro tutti i patogeni Gram-negativi considerati di priorità critica dall'Oms e utilizza un meccanismo di ingresso cellulare unico in grado di bypassare le principali barriere di resistenza sviluppate dai batteri
Dai dati epidemiologici alla gestione clinica, alle scelte più razionali di terapia antiretrovirale: focus sull’impatto di HIV sulle popolazioni migranti e sulle risposte offerte da regimi antiretrovirali semplici e tollerati nel lungo termine
Dal meccanismo d’azione alle caratteristiche e ai risultati clinici ottenuti con gli inibitori dell’entry di prima e seconda generazione
